Kode. F-1.

15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)

BARU WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian:
1. Harap diisu dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan
PEMERINTAH PROVINSI : RIAU
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : KOTA PEKANBARU
KECAMATAN : MARPOYAN DAMAI
KELURAHAN/DESA : TANGKERANG TENGAH

1. Nama Lengkap Pemohon : ZULPADLI

2. NIK pemohon : 1572022604940001
3. No.KK Semula : 1572020904100002
4. Alamat Pemohon : JL SUKA MULIA
a. Desa/Keluarga : TANGKERANG TENGAH
b. Kecamatan : MARPOYAN DAMAI
c. Kabupaten/Kota : PEKANBARU
d. Propinsi : RIAU RT : 04 RW : 09
Kode Pos : Telepon : 082372763579
5. Alasan Permohonan : 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru

6. Jumlah Anggota Keluarga : 1 Orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK Nama Lengkap SKDK**)

1471096708930001 NUR FAJRIANI HAMID

Pekambaru, 16 April 2021

Pemohon,

(___________ZULPADLI____________)