Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA CILEGON

KECAMATAN : JOMBANG
KELURAHAN : PANGGUNG RAWI
Kode Kelurahan : 36.72.05.1004.

Nomor : 744.1/15/II/2024

KETERANGAN
SURAT :
PENGANTAR

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : -

2. NIK : 3173011907610006
3. Nama Lengkap : TOMI R SITOMPUL
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA / 19-07-1961
6. Alamat : JL.PEPAYA VII NO.10 RT.008 RW.001 KEL.CENGKARENG BARAT
KEC. CENGKARENG, JAKARTA BARAT
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : KRISTEN
9. Kewarganegaraan : INDONESIA
10. Pekerjaan : KARYAWAN BUMN
11. Keperluan : UNTUK SYARAT PENGAJUAN PINJAMAN DI BANK

12. Berlaku Mulai : 19 Februari 2024 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : MENERANGKAN BAHWA SHM NO.02237/KEL. PANGGUNG RAWI
KEC.JOMBANG ATAS NAMA PEMEGANG HAK : TOMMY ROBERTO
SITOMPUL, DAN SERTIPIKAT HAK MILIK DI ATAS SAAT INI TIDAK DALAM
SENGKETA OLEH PIHAK MANAPUN.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Cilegon, 19 Februari 2024

An. Lurah Panggung Rawi
Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Kelurahan Panggung Rawi

TOMI R SITOMPUL MASROKHAN, SE.

NIP. 19702258 199045 2 008
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,
dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.