Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : GUNUNGPATI
KELURAHAN : PATEMON
Kode Kelurahan : 33.74.12.1008

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : -

2. NIK : 3374122205620001
3. Nama Lengkap : DARTO
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal : SEMARANG / 22 Mei 1962
6. Lahir Alamat : PATEMON, RT.004/RW.002
KEC. GUNUNGPATI, KOTA SEMARANG
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : Islam
9. Kewarganegaraan : INDONESIA
10. Pekerjaan : WIRASWASTA
11. Keperluan : SYARAT PENGAJUAN KREDIT DI BPR

12. Berlaku Mulai : 22 Desember 2023 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : MENERANGKAN BAHWA NAMA IBU KANDUNG DARTO KTP NIK:
3374122205620001 BERDASARKAN DARI SURAT PENGANTAR
RT.004 RW.002 NO.SURAT : 466/XII/2023 YAITU BERNAMA PATONAH.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

No. :
Tanggal : Semarang, 22 Desember 2023
Mengetahui ,
An. Camat Gunungpati An. Lurah Patemon
Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Kecamatan, Sekretaris Kelurahan Patemon

DARTO EKA KRISWATI,SH,MM. NILTA TSUROYA, SE, M.SI

NIP. 19670914 198802 2 001 NIP. 197002281990031005
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,
dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.