Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : SEMARANG UTARA
KELURAHAN : PANGGUNG KIDUL
Kode Kelurahan : 33.74.02.1007

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 744/28/VIII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374021312057085

2. NIK : 3374025905730002
3. Nama Lengkap : SUZANA TRI WAHYUNI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 19 MEI 1973
6. Alamat : JL.HASANUDIN 229/45 RT.008 RW.001 KEL.PANGGUNG KIDUL
7. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : KRISTEN
10. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Keperluan : SYARAT UNTUK PENGAJUAN KREDIT DI BPR RAM

12. Berlaku Mulai : 18 Agustus 2023 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nama SUZANA TRI WAHYUNI di EKTP NIK : 3374025905730002 ,
KK NO : 3374021312057085 berstatus perkawinan BELUM KAWIN dan sampai sekarang
belum menikah secara tercatat maupun tidak tercatat secara hukum.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No :
Tanggal :
Mengetahui, Semarang, 18 Agustus 2023
Camat Semarang Utara Lurah Panggung kidul
Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Kecamatan. Sekretaris Kelurahan

SUZANA TRI WAHYUNI RIYANTO, S.I.KOM. MM Ir. BENNY WIJANARKO

NIP.19690222 199301 004 NIP.19660815 1994031 002

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.