PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN GUNEM
KANTOR DESA TELGAWAH
DESA TELGAWAH RT 001/ RW 001 KODE POS 59263

NO. Kode Desa/Kelurahan

331703011
SURAT KETERANGAN PERJALANAN
Nomor : 045.2/49/III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : SUGIMIN
2. JenisKelamin : LAKI - LAKI
3. Tempat / Tgl. Lahir : PATI, 15/03/1955
4. Kewarganegaraan / Agama : WNI / ISLAM
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
6. Tempat tinggal : RT/RW 05/01 DESA TELGAWAH’ KEC GUNEM
Kabupaten : REMBANG PROVINSI JAWA TENGAH
7. Surat bukti diri : NIK : '3317031503550001 KK : 3317030909080062
8. Keperluan : Orang tersebut di atas akan Membawa Barang - barang
berupa : Papan Kayu Jati dll yang diambil dari kebun
sendiri dengan menggunakan kendaraan Armada Truck
yang dikendarai Bapak Romaji Ber NOPOL : K 1834 FA
ke Rumah saudara bernama WARSITO, ST.M.Mar E yang
beralamat di BANCAAN TENGAH Rt 03 Rw 05
Kelurahan Sidorejo Lor Kecamatan Sidorejo Kota Salatiga
Provinsi jawa Tengah
9. Berlaku mulai : 22 Maret 2023 / SELESAI
10. Keterangan lain – lainnya * ) : -Orang Tersebut Benar – benar warga Desa Telgawah Rt 005/
Rw 001 Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang, dan
Berkelakuan baik.
Demikian untuk menjadikan bagi yang berkepentingan.
Nomor : ………………..
Tanggal : ….…………….
Tanda tangan pemegang Telgawah,22 Maret 2023
Kepala Desa Telgawah

SUGIMIN PARDI
Catatan : * ) Apabila ruangan ini tidak mencukupi harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi setempel Desa / Kelurahan