PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

DESA BANGKAT MONTEH
Jln. Lapangan Gembira No. 01 Bangkat Monteh Kec. Brang Rea Telp.- Kode Pos : 84358

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 471 / / BKM/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangkat Monteh Kecamatan Brang Rea
Kabupaten Sumbawa Barat Propinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa :

Nama : HUMAYRAH
Tempat / Tanggal Lahir : Tangkengon, 22-06-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
No. KTP/NIK : 1271076206010002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 07/Rw 03 Dsn Mekar Sari Desa Desa Bangkat Monteh
Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat
Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Yang tersebut namanya di atas adalah benar Bertempat tinggal di Desa Bangkat Monteh
Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa Barat Propinsi Nusa Tenggara Barat, dan
beralamatkan/ berdomisili di alamat tersebut di atas.

Surat keterangan ini kami terbitkan untuk keperluan kelengkapan administrasi dan berlaku sejak
tanggal 18 Januari sampai dengan 18 Februari 2023.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Bangkat Monteh, 18 Januari 2023

An.Kepala Desa Bangkat Monteh
Kasi Pelayanan

DONI SAPUTRA