PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN BRANG REA

DESA BANGKAT MONTEH
Jln. Lapangan Gembira No. 01 Bangkat Monteh Kec. Brang Rea Telp.- Kode Pos : 84358

SURAT KENAL LAHIR

Nomor : 472/ /BKM/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Bangkat Monteh Kecamatan Brang Rea
Kabupaten Sumbawa Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat, Menerangkan bahwa :

Nama : NAURA ALMIRA

Tempat/ Tanggal Lahir : Taliwang, 16 Februari 2023
No. KTP/NIK :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Rt 010/Rw 03 Dusun Mekar Sari Desa Bangkat
Monteh Kecamatan Brang Rea Kabupaten Sumbawa
Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Benar Nama tersebut adalah anak dari ;

NAMA IBU : ALDA YANTI

NAMA AYAH : IMAM SUPRIAWAN
Dilahirkan pada tanggal : Taliwang, 16 Februari 2023

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkat Monteh, 06 April 2023

An.Kepala Desa Bangkat Monteh
Sekretaris Desa

KADRI RAMDANI