SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYARAFUDDIN H.MUSA

NIK : 5207050506850001
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 05 Juni 1985
Alamat : Rt 03/Rw 01 Dusun Ai Palung Bangkat Monteh Kec Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya tidak keberatan dalam pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai Dusun Mekar sari
dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

SYARAFUDDIN H.MUSA
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURJANAH
NIK : 5207057112690009
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 31 Desember 1969
Alamat : Rt 06/Rw 02 Dusun Anyar Bangkat Monteh Kec Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya tidak keberatan dalam pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai Dusun Mekar sari
dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

NURJANAH

Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMZAH MUSTAFAH

NIK : 5207050905600001
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 09 Mei 1960
Alamat : Rt 06/Rw 02 Dusun Anyar Bangkat Monteh Kec Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya tidak keberatan dalam pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai Dusun Mekar sari
dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

HAMZAH MUSTAFAH

Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IBRAHIM
NIK : 5207050107630005
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 01 Juli 1963

Alamat : Rt 08/Rw 03 Dusun Mekar Sari Bangkat Monteh Kec Brang

Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya tidak keberatan dalam pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai Dusun Mekar sari
dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

IBRAHIM

Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SANUSI USMAN

NIK : 5207050105740001
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 01 Mei 1974

Alamat : Rt 07/Rw 03 Dusun Mekar Sari Bangkat Monteh Kec Brang

Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya tidak keberatan dalam pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai Dusun Mekar sari
dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

SANUSI USMAN
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IBRAHIM
NIK : 5207050107630005
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 01 Juli 1963

Alamat : Rt 08/Rw 03 Dusun Mekar Sari Bangkat Monteh Kec Brang

Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya keberatan/ tidak bersedia tanah tersebut untuk pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai
Dusun Mekar sari dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

IBRAHIM

Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SYARAFUDDIN H.MUSA

NIK : 5207050506850001
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 05 Juni 1985
Alamat : Rt 03/Rw 01 Dusun Ai Palung Bangkat Monteh Kec Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya keberatan/ tidak bersedia tanah tersebut untuk pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai
Dusun Mekar sari dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

SYARAFUDDIN H.MUSA
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURJANAH
NIK : 5207057112690009
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 31 Desember 1969
Alamat : Rt 06/Rw 02 Dusun Anyar Bangkat Monteh Kec Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya keberatan/ tidak bersedia tanah tersebut untuk pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai
Dusun Mekar sari dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

NURJANAH
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMZAH MUSTAFAH

NIK : 5207050905600001
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 09 Mei 1960
Alamat : Rt 06/Rw 02 Dusun Anyar Bangkat Monteh Kec Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya keberatan/ tidak bersedia tanah tersebut untuk pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai
Dusun Mekar sari dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

HAMZAH MUSTAFAH
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SANUSI USMAN

NIK : 5207050105740001
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 01 Mei 1974

Alamat : Rt 07/Rw 03 Dusun Mekar Sari Bangkat Monteh Kec Brang

Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya keberatan/ tidak bersedia tanah tersebut untuk pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai
Dusun Mekar sari dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, 09 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

SANUSI USMAN
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDULLAH
NIK : 5207030107580120
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 01 Juli 1958
Alamat : Rt 06/Rw 02 Dusun Anyar Desa Bangkat Monteh Kec. Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya tidak keberatan dalam pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai Dusun Mekar Sari
dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.

Bangkat Monteh, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

ABDULLAH
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDULLAH
NIK : 5207030107580120
Tempat,Tgl. Lahir : Bangkat Monteh, 01 Juli 1958
Alamat : Rt 06/Rw 02 Dusun Anyar Desa Bangkat Monteh Kec. Brang
Rea Kabupaten Sumbawa Barat.

Bahwa Saya yang tersebut namanya diatas benar sedang memanfaatkan dan menggarap tanah milik
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Yang
berlokasi di Bagian Selatan Desa Bangkat Monteh Dan menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
saya keberatan/ tidak bersedia tanah tersebut untuk pembuatan jalan lingkar Dusun Ai Palung sampai
Dusun Mekar sari dengan lebar jalan kurang lebih 5 meter.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dan
paksaan dari Pihak manapun, agar tidak menimbulkan masalah dan kesalapahaman di
kemudian hari.
Bangkat Monteh, Februari 2023
Yang membuat pernyataan

ABDULLAH
Mengetahui :
Kepala Desa Bangkat Monteh

ARIYANTO M