YAYASAN PERGURUAN PP.

NAHDLATUL WATHAN NARMADA

PONDOK PESANTREN NURUL HARAMAIN NWDI
Jl. Tegal banyu lembuak kebon, Lembuak, Narmada (83371), Lombok barat, NTB

No : 030/YP.PPNW/PPNH/IX/2021 Narmada, 20 September 2021

Lamp : Formulir Izin Vaksinasi, 1 Lembar
Hal : Permakluman Pelaksanaan Vaksinasi Kepada
Di Pondok Pesantren Nurul Haramain Yth. Bapak/Ibu Wali Santri dan Santiwati
Ponpes Nurul Haramain
di-
Tempat

Bismillahirrahmanirrahim
Bismillahi wa bihamdihi
Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Teriring do’a semoga kita semua selalu dalam lindungan Allah SWT.
Dalam rangka pencegahan dan meningkatkan imunitas santri maupun santriwati
dan segenap warga Ponpes Nurul Haramain terhadap pandemi Covid-19 ini, maka pihak
pondok bekerja sama dengan Pemerintah Pusat melalui Kakanwil Propinsi Nusa
Tenggara Barat ikut berpartisipasi dalam program pemerintah pusat terkait dengan satu
juta vaksinasi Covid-19 untuk madrasah di wilayah Nusa Tenggara Barat. Maka dengan
ini kami merasa perlu untuk menyampaikan kepada Wali Santri dan Santriwati lingkup
Pondok Pesantren Nurul Haramain, hal-hal sebagai berikut:

1. Akan diadakan program vaksinasi di dalam Pondok

2. Wali santri dan santriwati diperbolehkan untuk melakukan vaksinasi kepada
putra/putrinya secara mandiri. Santri ataupun santriwati yang sudah divaksin perlu
mengirim pemberitahuan lewat wali kelas atau dengan mengirimkan photo
sertifikat/surat telah divaksin.
3. Bagi Wali Santri dan Santriwati yang mengizinkan putra atau putrinya untuk
divaksin di dalam pondok, harus melampirkan izin tertulis dengan mengisi dan
menandatangi format yang disediakan oleh pihak pondok. Format tersebut diprint
kemudian ditantangani lalu diphoto dan dikirim ulang melalui grup WA wali-wali
kelas. Wali santri dan wali santriwati yang tidak mengirimkan format izin vaksinasi
dianggap tidak/belum mengizinkan putra ataupun putrinya untuk divaksinasi. Batas
waktu pengiriman formulir selambat-lambatnya seminggu setelah diterbitkannya
surat permakluman ini.
4. Informasi tentang pelaksanaan vaksinasi di pondok menyusul.

Demikian permakluman ini kami sampaikan, agar menjadi perhatian bersama. Atas
kerjasamanya yang baik kami haturkan banyak terimakasih.

Wassalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakatuhu

Hormat kami,
Pimpinan Pondok

TGH. Khairi Habibullah, S.Ag.

 ‫بسم هلال الرمحن الرحيم‬
‫السالم عليكم ورمحة هلال وبركاته‬

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DEDY WAHYUDI

Alamat : Rt 04/Rw 02 Dusun Anyar Desa Bangkat Monteh Kecamatan Brang Rea

NIK : 5207050807790001

No. HP : 08123946290

adalah orang tua/wali dari:

Nama : RADENTA HAIKAL MAULANA

NIK : 5207052801090001

Kelas : 7B

Rayon/Kamar : Sholahudin 2 Dalam

No. Induk : Pa 003256

Konsulat :-

Dengan ini menyatakan ( memberi / tidak memberi )* izin kepada pihak pengasuh pondok

untuk mengikutsertakan anak saya untuk program vaksinasi Covid-19.

Semoga setiap program pondok selalu diberikan kelancaran oleh Allah SWT. Amin ya Rabbal

‘Alamin.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bangkat Monteh, 22 September 2021

Orang tua/wali santri/santriwati

Materai 10.000

(…………………………………………..)

*coret yang tidak perlu.