Nomor : 070/PMMDA/IX/2020

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Bantuan Pendampingan Isolasi Mandiri

Kepada Ykh :
Kepala Puskesmas ……………………………………..
Di tempat

Assalamu’alaikum wrwb.

Segala puji bagi Allah Subhanahu wa ta’ala Rabb semesta alam, yang telah
melimpahkan nikmat kepada kita semua. salam sholawat tetap terlimpahkan kepada
Nabi Muhammad Shalawahu alaihi wa salam, keluarga, sahabat dan pengikut-
pengikutnya, Aamiin.

Sehubungan santriwan/wati telah menjalani masa isoalasi mandiri 14 hari di

pondok dengan pendampingan, pemantauan dan pengawasan menunjukan tidak
muncul adanya gejala dan tanda-tanda yang mengarah ke COVID-19 maupun sakit
(dengan nama terlampir), maka santriwan/wati tersebut sudah diperbolehkan untuk
dipulangkan dengan ketentuan : melapor kepada Gugus Tugas COVID-19 Puskesmas di
wilayah tempat tinggal Santriwan/wati dan tetap melanjutkan mejalankan Isolasi
mandiri dirumah 14 hari sebagai Pelaku Perjalanan Daerah Transmisi (PPDT).

Untuk itu Kami memohon Gugus Tugas COVID-19 Puskesmas, untuk turut
membantu pendampingan dan memantau santriwan/wati selama masa isolasi mandiri
dirumah.

Demikian surat pengantar ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Wa’alaikumsalam wrwb.

Patean, 29 September 2020

Ketua MCCC Kendal Mudir Pondok Pesantren

Eko Anggoro, S.Kep Drs. H. Iskhaq

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Patean

Moh Jamaludhin, S.KM ,MM

NIP. 19650719 199201 1001