KETENTUAN KEMBALINYA SANTRI

Nomor : 01.10.88/349/PP.IKSASS/V/2021

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Meneruskan Surat Edaran Pengurus Pesantren nomor : 0828/24/S.1.01/V/2021, tanggal 5 Mei 2021,
khususnya tentang kembalinya santri ke Pondok Pesantren, maka dengan ini kami sampaikan
ketentuan tehnis kembalinya santri, sebagai berikut :
A. WAKTU KEMBALI KE PONDOK PESANTREN
1. Santri yang berstatus Umana’ Pesantren, ketua kamar dan wakil ketua kamar, wajib kembali
pada tanggal 8 Syawal 1442 H
2. Santri yang tidak termasuk point 1, wajib kembali pada tanggal 9, 10, 11 Syawal 1442 H, yang
tehnisnya setiap daerah/ rayon akan ditentukan sesuai jadwal.
B. PERSIAPAN KEMBALI SEJAK DARI RUMAH
1. Sebelum berangkat ke Pesantren, santri wajib melakukan isolasi mandiri dirumah masing-
masing minimal 7 (tujuh) hari, dan memastikan dalam kondisi sehat dengan tetap mengikuti
protokol kesehatan (memakai masker, sering cuci tangan pakai sabun/ hand sanitizer, jaga
jarak, jaga imunitas tubuh, makan dan minum yang bergizi).
2. Menyiapkan dan membawa surat pernyataan yang ditanda tangani orang tua/ wali dengan
penuh tanggung jawab, bahwa telah melakukan isolasi mandiri.
3. Melakukan pemeriksaan rapid antigen atau GeNose yang dikoordinir oleh Pengurus IKSASS
Alumni di daerah masing-masing, yang dibuktikan dengan surat keterangan dari Puskesmas/
kilinik/ Rumah Sakit, baik dengan fasilitas gratis atau mandiri.
4. Menyiapkan vitamin C, madu dan nutrisi untuk ketahanan tubuh, minimal untuk persediaan
selama 2 (dua) bulan di Pesantren
5. Kembali ke Pesantren dilakukan secara berjama’ah dalam satu daerah yang dikoordinir oleh
Pengurus IKSASS Alumni masing-masing daerah.
C. SELAMA DI PERJALANAN
1. Sebelum berangkat harus membaca do’a safar, dan membaca wiradan sebagaimana pada rutin
di Pondok Pesantren, seperti Ratibul Haddad, dan lain sebagainya.
2. Yang bertanggung jawab selama diperjalanan adalah dari unsur Pengurus IKSASS Alumni
yang telah diberi mandat.
3. Tetap mengikuti protokol kesehatan (memakai masker, sering cuci tangan pakai sabun/hand
sanitizer, jaga jarak, jaga imunitas tubuh, makan dan minum yang bergizi).
4. Selama diperjalanan dilarang singgah ditempat umum dan kerumunan orang
D. SAAT TIBA DI LOKASI PENYAMBUTAN
1. Kedatangan santri disambut oleh Tim Penyambutan di area parkir religi Sukorejo untuk santri
putri, dan di halaman kampus pasca UNIB Sukorejo untuk santri putra.
2. Menunjukkan Surat Pernyataan isolasi mandiri dan surat keterangan hasil pemeriksaan rapid
antigen atau GeNose
3. Mengikuti alur pemeriksaan yang telah ditentukan Tim Penyambutan
4. Santri dilarang membawa sesuatu atau barang-barang yang dilarang oleh Pondok Pesantren
E. KEWAJIBAN ORANG TUA
1. Memastikan putra/ putrinya untuk isolasi mandiri dirumah masing-masing selama 7 (tujuh)
hari, dan tidak melakukan interaksi dengan masyarakat umum.
2. Menandatangani surat pernyataan, bahwa sebagai orang tua telah melakukan isolasi mandiri
terhadap putra/ putrinya, contoh surat pernyataan terlampir.
Demikian, disampaikan terima kasih. Jazakumullah Khairan.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatu
Sukorejo, 6 Mei 2021
Pengurus Pusat IKSASS,
Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Drs. Munif Shaleh, M.Ag Moh. Sunardi Muhib

Lampiran 1
Nomor : 01.10.88/349/PP.IKSASS/V/2021
Tanggal : 6 Mei 2021

JADWAL KEMBALI SANTRI

PONDOK PESANTREN SALAFIYAH SYAFI’IYAH SUKOREJO
HARI /
NO JAM RAYON / DAERAH KET.
TANGGAL
Putri
Kamis Santri Umana’, Ketua kamar, pukul 07.30 – 12.00
1 8 Syawal 1442 H 07.30 – selesai Wakil Ketua Kamar dan
20 Mei 2021 M Kepulauan Kangean Putra
pukul 12.00 – 16.30

Putri
Jum’at pukul 07.30 – 12.00
Situbondo, Bondowoso, Raas,
2 9 Syawal 1442 H 07.30 – selesai
Sapudi Putra
21 Mei 2021 M
pukul 12.00 – 16.30

Putri
Sabtu Jember, Banyuwangi, Promal, pukul 07.30 – 12.00
3 10 Syawal 1442 H 07.30 – selesai Surabaya, Bangkalan, Sampang,
22 Mei 2021 M Pamekasan, Sumenep Putra
pukul 12.00 – 16.30

Bali, NTB, NTT, Jawa Tengah, Putri

Ahad pukul 07.30 – 12.00
Jabodetabek, Kalimantan,
4 11 Syawal 1442 H 07.30 – selesai
Sumatera, Sulawesi, Aceh, dan Putra
23 Mei 2021 M
Luar Negeri pukul 12.00 – 16.30

Keterangan :
1. Hal-hal yang belum jelas, dapat menghubungi Tim Penyambutan, Sdr. Tohari 085259735814 dan
Sdr. Lutfi 085259759369
2. Koordinator rombongan dan koordinasi pemberangkatan dari daerah masing-masing agar
menghubungi Tim Penyambutan sehari sebelum pemberangkatan
3. Jadwal pemberangkatan, khususnya yang menggunakan kapal laut, jika ada jadwal sebelum atau
sesudah jadwal tersebut diatas, maka harus mengikuti jadwal sebelumnya
4. Ketentuan apabila terjadi keterlambatan kedatangan santri ke Pondok Pesantren diatur sesuai
keputusan Pengasuh dan peraturan Pondok Pesantren.

Sukorejo, 6 Mei 2021

Pengurus Pusat IKSASS,
Ketua Umum, Sekretaris Umum,

Drs. Munif Shaleh, M.Ag Moh. Sunardi Muhib

CONTOH …………………

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama lengkap : ________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
No. Hp. : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________

Sebagai orang tua/ wali dari santri :

Nama lengkap : ________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : ________________________________________________________
Asrama : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________

Di bawah sumpah Demi Allah, dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa anak/ saudara/ keponakan/ cucu saya tersebut di atas benar-benar sudah melakukan isolasi
mandiri di rumah selama 7 hari terhitung sejak tanggal .............................................. sampai
dengan tanggal .............................................. bahwa dengan apa yang saya lihat, saya amati dan
yang terjadi pada anak/ saudara/ keponakan/ cucu saya tersebut diatas, saya meyakini bahwa yang
bersangkutan bebas covid-19, semoga seiring dengan ridla dan kehendak Allah Subhanahu
Wata’ala.
2. Bahwa sebagai orang tua/ wali, saya mendukung sepenuhnya program yang dijalankan oleh
Pondok Pesantren dalam upaya pencegahan dan penanggulangan covid-19.
3. Bahwa sebagai orang tua/ wali, saya ikut bertanggung jawab dan tidak akan menuntut atas
dampak dari wabah yang terjadi pada anak/ saudara/ keponakan/ cucu saya selama berada di
Pondok Pesantren.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

............................................, .........., ..........., 2021

Saya yang menyatakan,

Materai
10000

(............................................................)

)* Surat Pernyataan orang tua/ wali ini di tanda tangani diatas materai 10000