PESANTREN MADRASATUL QUR AN

AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
Alamat : Tebuireng Jombang Po. Box. 18 -61471  (0321) 864071
Nomor : 403/A/Pemb/PMQ/VIII/2021
Lamp : -
Hal : PEMBERITAHUAN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Wali Santri Baru
Pondok Pesantren Madrasatul Qur an Tebuireng
Di,-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga kita selalu mendapatkan bimbingan dan
lindungan dari Allah SWT. dalam melaksanakan tugas maupun kehidupan keluarga.

Berdasarkan hasil rapat Pengurus Yayasan, jajaran Pengasuh, Mudir, Kepala Unit Tahfidh,
Unit MTT, dan Unit Sekolah pada hari Rabu tanggal 11 Agustus 2021, memutuskan hal-hal
sebagai berikut:
1. Mengundang Santri Baru Pondok Pesantren Madrasatul Qur an untuk datang ke Pondok
dimulai pada tanggal 28 Agustus 2021. Jadwal kedatangan Santri terlampir;
2. Santri yang akan datang ke Pondok wajib melakukan isolasi mandiri di rumah selama
minimal 7 (tujuh) hari sebelum berangkat ke Pondok. Dibuktikan dengan surat
pernyataan telah melakukan isolasi mandiri yang di tandatangani oleh masing-masing
Wali Santri dan bermaterai;
3. Santri yang datang ke Pondok wajib menunjukkan surat keterangan hasil tes negative
swab antigen 1x24 jam sebelum keberangkatan;
4. Wajib mengisi Formulir Kartu Skrining pada laman: https://bit.ly/SkriningSantriBaruMQ
5. Pengisian formulir skrining paling lambat 3 (tiga) hari sebelum keberangkatan;
6. Bagi Orang Tua/Wali Santri yang kedatangan santri tidak sesuai jadwal yang sudah
ditentukan, harap menghubungi Ust. Arif Zulkarnain (085730565678);
7. Proses kedatangan santri ke Pondok dengan menerapkan protokol kesehatan.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Jombang, 18 Agustus 2021

Pondok Pesantren
Madrasatul Qur an Tebuireng
Pengasuh,

H. ABDUL HADI, S.H.

 PESANTREN MADRASATUL QUR AN
AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
Alamat : Tebuireng Jombang Po. Box. 18 -61471  (0321) 864071
PROTOKOL KESEHATAN
PENANGANAN PENCEGAHAN COVID-19
KEDATANGAN SANTRI BARU
PONDOK PESANTREN MADRASATUL QUR AN TEBUIRENG

A. Syarat Kedatangan Santri

1. Santri wajib melakukan isolasi mandiri di rumah masing-masing selama minimal 7 (tujuh)
hari sebelum datang ke Pondok. Dibuktikan dengan membawa surat pernyataan telah
melakukan karantina mandiri yang ditandatangani oleh orang tua dan bermaterai 10.000;
2. Perlengkapan yang harus dibawa:
a. Masker 10 lembar (selain masker scuba);
b. Handsanitizer;
c. Pakaian yang disiapkan untuk digunakan :
1) Baju Putih 3 potong;
2) Sarung 5 potong;
3) Kaos 5 potong;
4) Kemeja/Baju Taqwa 4 potong;
5) Handuk;
6) Kopyah Putih & Bebas, masing-masing 2 buah
7) Surban/Sajadah;
d. Alat makan (Sendok, Tepak Makan/Piring, Gelas) dengan diberi nama Putranya;
e. Membawa suplemen atau vitamin untuk menjaga imunitas diri (Madu dan obat-obatan
lainnya).
3. Mengisi Formulir Kartu Skrining pada laman: https://bit.ly/SkriningSantriBaruMQ

B. Protokol Keberangkatan Santri

1. Santri harus memenuhi semua persyaratan yang telah ditentukan oleh Pondok;
2. Kedatangan santri sesuai jadwal yang sudah ditentukan;
3. Santri diantar oleh maksimal 2 orang;
4. Diharapkan menggunakan kendaraan pribadi. Jika terpaksa menggunakan kendaraan umum,
harap tetap memperhatikan protokol kesehatan yang ada.

C. Kedatangan Santri
1. Santri masuk ke Area Pondok dengan alur:
a. Santri langsung memasuki area Pondok untuk sterilisasi;
b. Santri turun dari kendaraan dan disemprot disinfektan;
c. Wali santri meninggalkan area Pondok;
d. Santri melakukan cek point.
1) Registrasi kedatangan
2) Ukur suhu badan
3) Cek syarat dan perlengkapan
e. Santri melakukan skrining kesehatan;
f. Santri menuju ruang isolasi;

D. Kegiatan Selama Masa Isolasi Mandiri di Pondok

1. Pondok memberlakukan lockdown internal dengan mempersempit wilayah lockdown;
2. Santri wajib mengikuti kegiatan yang sudah ditentukan;
3. Santri melakukan kegiatan dengan menggunakan masker dan melakukan jaga jarak.
 PESANTREN MADRASATUL QUR AN
AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
Alamat : Tebuireng Jombang Po. Box. 18 -61471  (0321) 864071
JADWAL KEDATANGAN
SANTRI BARU MADRASATUL QUR AN TEBUIRENG
TAHUN 20 21
NO TANGGAL KAMAR JUMLAH WAKTU KETERANGAN
DM 04 14 08.00 - 09.00 WIB
DM 05 26 09.00 - 10.00 WIB
Sabtu,
1 DM 06 26 10.00 - 11.00 WIB
28 Agustus 2021
MA 01 28 11.00 - 12.00 WIB
MA 02 26 12.00 - 13.00 WIB
MA 03 26 08.00 - 09.00 WIB
MA 04 26 09.00 - 10.00 WIB
Ahad,
2 MA 05 26 10.00 - 11.00 WIB
29 Agustus 2021
MA 06 26 11.00 - 12.00 WIB
MA 07 26 12.00 - 13.00 WIB
MA 08 28 08.00 - 09.00 WIB
Sabtu, MA 09 28 09.00 - 10.00 WIB
3
04 September 2021 MA 10 26 10.00 - 11.00 WIB
MA 11 26 11.00 - 12.00 WIB
MA 12 24 08.00 - 09.00 WIB
MA 13 24 09.00 - 10.00 WIB
Ahad,
4 MA 14 24 10.00 - 11.00 WIB
05 September 2021
MA 15 24 11.00 - 12.00 WIB
HF (PKHQ) 20 12.00 - 13.00 WIB
TOTAL 474
 PESANTREN MADRASATUL QUR AN
AKTE NOTARIS : EKA LISTIANAWATI, S.H., M.Kn., No. 39 Tgl. 16 Nop. 2010
Alamat : Tebuireng Jombang Po. Box. 18 -61471  (0321) 864071
Contoh Surat Pernyataan Telah Melakukan Isolasi Mandiri di Rumah:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
________________________________________________

Orang Tua/Wali Santri dari:

Nama : ________________________________________________
Kamar : ________________________________________________
Kelas : _____________ MTs / SMP / Aliyah / PKHQ
dengan ini menyatakan bahwa putra kami tersebut diatas benar-benar telah melakukan isolasi
mandiri di rumah selama 7 hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

_____________________, ________________2021

Materai
10.000

(_________________________________)