Anda di halaman 1dari 1

INSTITUT AGAMA ISLAM (IAI) DDI POLMAN

PANITIA PELAKSANA
KULIAH KERJA NYATA (KKN) PROFESI TAHUN 2021
Alamat Jalan Gatot Subroto No. 61 Madatte Telp / Fax (0428) 21572,(0428) 23070

FORMULIR PENDAFTARAN KKN PROFESI IAI DDI POLMAN


TAHUN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIM : 18.4.1.0641.0071
Nama lengkap : KATIYO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Sumberjo, 11/06/1973
Alamat asal : Desa Sumberjo Kecamatan Wonomulyo
Fakultas : Fakultas Dakwah dan Komunikasi
Program Studi : KPI
Nomor HP : 085146186506
Instansi yang dekat dengan alamat : KUA KEC. TAPANGO
Ukuran Baju : XL
Email Aktif : katioalfa@gmail.com
Menyatakan :
1. Biodata tersebut di atas adalah benar
2. Bersedia mengikuti semua kegiatan KKN PROFESI
3. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan / tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKN Profesi IAI
DDI Polman.
4. Bagi yang sudah bekerja dilengkapi dengan surat keterangan dari Instansi yang bersangkutan.
5. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan / tata tertib,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lampiran : Syarat Pendaftaran
1. Foto copy Kartu Mahasiswa
2. Foto copy Sertifikat OPAK, IMDI dan BTQ
3. Foto copy transkrip nilai akademik semester 1 s.d.6
4. Foto Copy Sertifikat Micro Teaching/Praktek Peradilan/ Praktek Perbankan/Praktek Da’wah
5. Foto copy Bebas Administrasi Keuangan dari Bendahara Institut semester 1 s.d. 7
6. Foto copy Bukti Pembayaran KKN Profesi

Polewali, 21/08/2021 18:39:03


Ketua Prodi KPI Yang menyatakan
Fakultas Fakultas Dakwah dan Komunikasi
Foto 3 x 4

MUHAMMAD ASLAM AHMAD, S.E., M.Pd KATIYO


NIDN. 2111039103 NIM. 18.4.1.0641.0071
Catatan:
1. Bukti pendaftaran dicetak
2. Bukti pendaftaran ini dibawah pada saat penyetoran berkas
3. Warna map plastik lubang
- Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan Hijau - Fakultas Syariah dan Hukum Biru
- Fakultas Ekonomi dan Bisnis Islam Merah - Fakultas Dakwah dan Komunikasi Kuning

Anda mungkin juga menyukai