SURAT KEPUTUSAN

Nomor: 020/SK/YATB-PPTQ/VI/2021

TENTANG
HASIL SELEKSI CALON SANTRI PADA MASA UJIAN DAN LATIHAN MA’HAD
(MASA ULAMA) PPTQ YAPID AT-TAUBAH TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Pondok Pesantren Tahfidzul Qur’an Yapid At-
Taubah Sumberjo, setelah:
A. Memerhatikan:
Telah dibukanya penerimaan santri baru tahun ajaran 2021/2022 di Pondok Pesantren
Tahfidzul Qur’an Yapid At-Taubah Sumberjo.

B. Menimbang:
Berdasarkan hasil seleksi yang dilakukan oleh Panitia Penerimaan Santri baru yang
meliputi seleksi berkas serta masa ujian dan latihan Ma’had.

C. Menetapkan:
1. Berdasarkan hasil seleksi calon santri baru Tahun Ajaran 2021/2022 yang dilakukan
pada 22 Mei s/d 20 Juni 2021, maka nama-nama yang tercantum pada lampiran 1
(satu) Surat Keputusan ini adalah calon santri yang dinyatakan lulus, lulus bersyarat,
atau gugur, dalam seleksi penerimaan santri baru tahun ajaran 2021/2022 di Pondok
Pesantren Tahfidzul Qur’an Yapid At-Taubah.
2. Nama-nama santri lulus bersyarat sesuai ketetapan angka 1 (satu) akan dijelaskan
keterangan/alasan dan ketentuan pembebasan syaratnya pada lampiran 2 (dua).
3. Santri yang dinyatakan lulus dan lulus bersyarat sudah dapat menyelesaikan
kelengkapan administrasi seragam santri sesuai ketentuan pada lampiran 3 (tiga)
Demikian surat keputusan ini dibuat, agar dapat diketahui oleh semua pihak.

Diterangkan di : Sumberjo
Pada Tanggal : 28 Juli 2021 M
18 Dzulhijjah 1442 H
Pimpinan PPTQ Yapid At-Taubah,

AHMAD DALYONO, SP
Lampiran : Kesatu
Nomor : 020/SK/YATB-PPTQ/VI/2021
Tentang : Daftar Hasil Seleksi Penerimaan Santri Baru PPTQ Yapid At-Taubah Sumberjo

I. Santri Putra Kelas VII

No. Nama NISN Asal Sekolah Keterangan
1 Adriansyah --- MI DII LILLI LULUS
2 Akmal Hidayah 0085832181 MI DDI 362 SUMBERJO LULUS
Andi Aksan Almubarak LULUS
3 0097177321 SDN 010 BATU
Fattah
4 Aril Efendi 0085762329 SDN 067 INPRES SIMBALATU LULUS
5 Aris 0092844401 SDN 009 TAPUA LULUS
6 Awalnugroho 0084071496 SDN 056 INPRES WONOSARI LULUS
7 Biahlil 0083049224 SDN 035 INPRES BUSSU LULUS
8 Dhavi Agustian 0088919359 SDN 010 BATU LULUS
9 Fadil Rifahri 0083667917 SDN 062INPRES PALITAKAN LULUS
10 Faisal 0089055625 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS
11 Farid Firmansyah 0099045766 SDN 035 INPRES BUSSU LULUS
12 Fhadil 0095097151 SDN 017 BONRA LULUS
13 Husain Adam 0087790252 SDN 035 INPRES BUSSU LULUS
14 M. Agy 0089028696 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS
15 M. Gufran Wahidin 0096200023 SDN 009 TAPUA LULUS
16 Maryo Teguh 0097443044 SDN 027 TAPANGO LULUS
17 Muh. Alfa Rizki 0088197389 MI DDI KURRAK LULUS
18 Muh. Alwan 0099198689 MI DDI KURRAK LULUS
19 Muh. Aril 0082066189 SDN 010 BATU LULUS
20 Muh. Fahry Fairus --- MI DDI 362 SUMBERJO LULUS
21 Muh. Farhan Albar 0098849927 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS
22 Muh. Rasdi 0093046178 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS
23 Muh. Rifqi 0091431597 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS
Muh. Taqwin 0092303429 SDN 062 INP. LULUS
24 PALLEMBONGAN
25 Muhammad Aris 0087914898 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS
26 Muhammad Fiqri 0083895997 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS
27 Nur Ilman Maulana 0096744988 SDN 053 INPRES POHAYAM LULUS
Rahmat Aditya 0051811047 SDN 062 INP. LULUS
28 PALLEMBONGAN
29 Rahmat Alfian 0094811279 SDN 067 INPRES SIMBALATU LULUS
30 Risnandar Pratama 0082195438 SDN 010 BATU LULUS
31 Adam Fatur Rahman 0091959713 SDN 017 SIDOREJO LULUS BERSYARAT
32 Afdal (Kurrak) 0089328402 SDN 026 INPRES KURRAK LULUS BERSYARAT
33 Ahmad Alif 0099720902 SDN 017 TAPUA LULUS BERSYARAT
34 Aldi 0091466970 SDN 026 INPRES KURRAK LULUS BERSYARAT
35 Arya 0074745497 SDN 024 PELITAKAN LULUS BERSYARAT
36 Henri 0057344959 SDN 022 INPRES PIRIANG LULUS BERSYARAT
37 Ilal --- SDN 070 INPRES KAROMBANG LULUS BERSYARAT
38 Iqra Nabil Rizky 0085757089 SDN 056 INPRES WONOSARI LULUS BERSYARAT
39 Muh. Akbar Maulana 0098572965 SDN 067 INPRES SIMBALATU LULUS BERSYARAT
40 Muh. Farhan 0084998266 SDN 056 INPRES WONOSARI LULUS BERSYARAT
41 Muh. Farid Mattoreng 0092405029 SDN 052 INPRES GALESO LULUS BERSYARAT
42 Muh. Fathur Reski --- SDN 002 KAMPUNG BARU LULUS BERSYARAT
43 Muhammad Wahyu 0084938186 SDN 035 INPRES BUSSU LULUS BERSYARAT
44 Muhammad Yahya --- SDN 030 TAPANGO LULUS BERSYARAT
45 Ridho Hidayat 0098798156 MI DDI 362 SUMBERJO LULUS BERSYARAT
46 Ahmad Wahyu Fauzan 3095950942 MI AS’ADIYAH BANUA BARU LULUS BERSYARAT
47 Ahmad Dzaky 0084510662 SDN BANUA BARU LULUS BERSYARAT
48 Akbar --- SDN 066 INP. CAPPEGO GUGUR
 49 Arief --- SDN 067 INP. SIMBALATU GUGUR
50 Farel Rahman --- --- GUGUR
51 Nanda Stia Budi --- SUMBERJO GUGUR
52 Muh. Afis 0097439696 SDN 017 TAPUA GUGUR
53 Muh. Agil Prasetyo --- SDN 024 PELITAKAN GUGUR
54 Muh. Ismail --- SDN 017 INP. TAPUA GUGUR
55 Reno Kurniawan --- BATU, TAPANGO GUGUR
56 Reski --- SDN 017 INP. TAPUA GUGUR
57 Saldin --- KAROMBANG GUGUR

II. Santri Putri Kelas VII

No. Nama NISN Nama Sekolah Keterangan
1 Aulya Salsabila 0096291456 SDN 010 BATU LULUS
2 Citra 0087951349 SDN 009 TAPUA LULUS
3 Nabila Salwa Hanin 0085749975 SDN 056 INPRES WONOSARI LULUS
4 Nadiva Fhara Bahira 0091523090 MI DDI 362 SUMBERJO LULUS
5 RabiatulAdabia 00810119187 SDN 027 TAPANGO LULUS
6 Sahratul Paika 0089445155 SDN 009 TAPUA LULUS
7 Sally Masriana --- SDN 059 SABURA LULUS
8 Serly 0074565545 MI DDI LEMOGOMBA LULUS
9 Sitti Nurul Inayah 0095778147 SDN 053 INPRES POHAYAM LULUS
10 Suci Nur Alisa 0092712708 SDN 027 TAPANGO LULUS
11 Asmaul Husna 0082191318 SDN 027 TAPANGO LULUS BERSYARAT
12 Az-Zahra Milanisty 0094532481 MI DDI 362 SUMBERJO LULUS BERSYARAT
SDN 038 INPRES LULUS BERSYARAT
13 Cahyani --- KANUSUANG
14 Febi Yola Safitri 0091100432 SDN 058 INPRES BEROANGIN LULUS BERSYARAT
15 Futri Cahyani 0082462301 SDN 027 TAPANGO LULUS BERSYARAT
Nurul 0084074074 SDN 058 INPRES LULUS BERSYARAT
16
BEROANGING
17 Revi Malisa 0085997607 SDN 030NINP TAPANGO LULUS BERSYARAT
18 Rianti 3088364711 MI DDI 362 SUMBERJO LULUS BERSYARAT
19 Siti Nur Haliza 0096522168 SDN 030 INPRES TAPANGO LULUS BERSYARAT
20 Sitti Nur Madina 0099260635 SDN 027 TAPANGO LULUS BERSYARAT
21 Hapida 0075046165 SDN 101 INP. UJUNG, MAROS LULUS BERSYARAT
22 Intang 0086453766 SDN 009 TAPUA GUGUR
23 Nur Riyanti W 0089254271 SDN 053 INPRES POHAYAM GUGUR
24 Novita Anggraini --- SUMBERJO GUGUR
25 Siti Durotun Nafiah --- SDN 013 SUMBERJO GUGUR

III. Santri Putri Tahfidz Murni

1 Nirwana 0055030710 MTS AL-WASILAH LEMO LULUS

Lampiran : Kedua
Nomor : 020/SK/YATB-PPTQ/VI/2021
Tentang : Keterangan/Alasan dan Ketentuan Bebas Syarat

No. Nama Keterangan/Alasan Ketentuan Bebas Syarat

1 Adam Fatur Rahman Belum selesai masa ujian 18 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
2 Afdal (Kurrak) Belum selesai masa ujian 7 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
3 Ahmad Alif Belum selesai masa ujian 14 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
4 Aldi Belum selesai masa ujian 4 Menyelesaikan masa ujian
hari + sering mengganggu dengan kartu kontrol +
teman lain pemantauan laporan kegiatan
selama 10 hari
5 Arya Tidak tertib mengikuti Kembali menggunakan kartu
kegiatan dan sering bertingkah kontrol selama + pemantauan
saat jam istirahat pengawas 10 hari
6 Henri Belum selesai masa ujian 18 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
7 Ilal Pelanggaran tata tertib Kembali menggunakan kartu
(berkelahi) kontrol selama 10 hari +
pemantauan
8 Iqra Nabil Rizky Belum selesai masa ujian 22 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
9 Muh. Akbar Maulana Pelanggaran tata tertib (sering Kembali menggunakan kartu
alfa dalam kegiatan) kontrol + pengawasan selama
12 hari
10 Muh. Farhan Pelanggaran tata tertib (sering Kembali menggunakan kartu
alfa dalam kegiatan) kontrol + pengawasan selama
12 hari
11 Muh. Farid Mattoreng Pelanggaran tata tertib (sangat Kembali menggunakan kartu
sulit untuk diatur pengawas) kontrol + pengawasan selama
12 hari
12 Muh. Fathur Reski Pelanggaran tata tertib (sering Kembali menggunakan kartu
bertingkah saat jam istirahat) kontrol + pemantauan
pengawas selama 10 hari
13 Muhammad Wahyu Pelanggaran tata tertib Kembali menggunakan kartu
(banyak main + tidur) kontrol + pengawasan selama
12 hari
14 Muhammad Yahya Belum selesai masa ujian 25 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
15 Ridho Hidayat Pelanggaran tata tertib (tidur Kembali menggunakan kartu
di atas, banyak tidur, kontrol + pemantauan
berkelahi) pengawas selama 14 hari +
membersihkan WC setiap pagi
selama 7 hari
16 Ahmad Wahyu Fauzan Belum selesai masa ujian 30 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
17 Ahmad Zaki Belum selesai masa ujian 30 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
18 Asmaul Husna Pelanggaran tata tertib (sulit Kembali menggunakan kartu
untuk diatur berkegiatan) kontrol + pengawasan 12 hari
19 Az-Zahra Milanisty Belum selesai masa ujian 20 Menyelesaikan masa ujian
 hari dengan kartu kontrol
20 Febi Yola Safitri Pelanggaran tata tertib dan Kembali menggunakan kartu
tidak sopan kepada kontrol + pengawasan 12 hari
pengajar/pengawas + membersihkan WC setiap
pagi selama 7 hari
21 Futri Cahyani Pelanggaran tata tertib dan Kembali menggunakan kartu
tidak sopan kepada kontrol + pengawasan 12 hari
pengajar/pengawas + membersihkan WC setiap
sore selama 7 hari
22 Nurul Pelanggaran tata tertib (sering Kembali menggunakan kartu
tidur saat waktu tahajjud) kontrol + pengawasan 10 hari
23 Revi Malisa Pelanggaran tata tertib (terlalu Kembali menggunakan kartu
banyak pulang) kontrol + pengawasan 10 hari
24 Rianti Pelanggaran tata tertib (sulit Kembali menggunakan kartu
diatur untuk berkegiatan) kontrol + pengawasan 12 hari
25 Siti Nur Haliza Pelanggaran tata tertib (sering Kembali menggunakan kartu
ghosob + buka barang orang kontrol + pengawasan 14 hari
tanpa izin)
26 Sitti Nur Madina Pelanggaran tata tertib (sulit Kembali menggunakan kartu
diatur untuk berkegiatan) kontrol + pengawasan 12 hari
27 Hapida Belum selesai masa ujian 30 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
28 Cahyani Belum selesai masa ujian 25 Menyelesaikan masa ujian
hari dengan kartu kontrol
Catatan:
1. Setiap santri yang dinyatakan lulus bersyarat wajib untuk melakukan hal-hal yang
terdapat dalam ketentuan bebas syarat.
2. Apabila santri tidak mampu untuk melaksanakan ketentuan poin 1 maka akan
diberikan surat peringatan.
3. Setelah diberikannya surat peringatan namun tidak menunjukkan adanya perubahan,
maka santri dikembalikan ke orang tua masing-masing.
4. Santri yang telah menyelesaikan ketentuan bebas syarat dengan baik, maka diterima
sebagai santri ‘LULUS’.
Lampiran : Ketiga
Nomor : 020/SK/YATB-PPTQ/VI/2021
Tentang : Penyelesaian Kelengkapan Administrasi Seragam santri

PENGUMUMAN
1. Bagi santri yang telah dinyatakan lulus dan lulus bersyarat bisa menyelesaikan
administrasi seragam santri senilai Rp 500.000 (Lima Ratus Ribu Rupiah)
2. Orang Tua/Wali HANYA dibebankan biaya seragam tersebut karena dianggap
sebagai kebutuhan pribadi masing-masing santri
3. Santri kategori Yatim/Yatim Piatu bisa bebas biaya administrasi seragam
4. Pembayaran dapat diangsur sesuai kemampuan orang tua, sebisa mungkin selesai
dalam waktu satu bulan
5. Berikut adalah rincian pembayaran untuk santri putra:
No. Nama Barang Jumlah Harga
1. Baju Seragam 3 lembar Rp 390.000
2. Sarung 1 lembar Rp 60.000
3. Kitab-kitab 1 set Rp 35.000
4. Kartu Tanda Santri 1 Buah Rp 15.000
Total Rp 500.000

6. Berikut adalah rincian pembayaran untuk santri putri:

No. Nama Barang Jumlah Harga
1. Baju Seragam 3 lembar Rp 450.000
2. Kitab-kitab 1 set Rp 35.000
3. Kartu Tanda Santri 1 Buah Rp 15.000
Total Rp 500.000

7. Berikut adalah ukuran pakaian seragam santri putra:

Size Chart Koko S M L XL XXL
Panjang badan 72 72 76 78 80
Panjang lengan 58 59 60 61 62
Lingkar dada 105 110 115 120 125

8. Berikut adalah ukuran pakaian seragam santri putri:

Size Chart S M L XL XXL
Panjang badan 130 135 137 140 142
Lingkar dada 94 100 106 110 120

Demikian pengumuman ini kami sampaikan, untuk menjadi perhatian bagi masing-masing
orang tua/wali santri.