LAPORAN (50%)

Bantuan Program SMK Pusat Keunggulan Prioritas Sektor

“SKEMA REGULER PRIORITAS SEKTOR LAINNYA”

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1

BANYUPUTIH
JL. KH. AHMAD ZAINI DAHLAN BINDUNG DESA SUMBERANYAR,
KEC. BANYUPUTIH, KAB. SITUBONDO Kode Pos 68374
website : Email :
PROVINSI JAWA TIMUR
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1
BANYUPUTIH
Jl. KH. Ahmad Zaini Dahlan Bindung Sumberanyar Banyuputih Situbondo.
Telp/Fax: (0338) 452041, web: smkn1banyuputih.sch.id, email: info@smkn1banyuputih.sch.id
SITUBONDO 68374

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

50% BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR LAINNYA
SMK NEGERI 1 BANYUPUTIH
Nomor : ………………

Pada hari ini ……….. tanggal …… bulan ……. tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : HUSAIN FAJRI, S.Pd
NIP : 19700702 199703 1 007
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Banyuputih
Alamat : Jl. KH. Ahmad Zaini Dahlan Bindung Sumberanyar Banyuputih
Situbondo

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Bidang ….. Nomor………. tanggal
........ 2022 tentang Penetapan Penerima Bantuan Pemerintah Program Sekolah Menengah
Kejuruan Pusat Keunggulan Sektor Lainnya, dan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor ……
tanggal …… 2022 tentang Bantuan Pemerintah Program Sekolah Menengah Kejuruan Sektor
................ dengan nilai bantuan sebesar Rp ................. (.............rupiah)
1. Sampai dengan tanggal ……… (tanggal pencapaian hasil pekerjaan ≥50 %), kemajuan
penyelesaian pekerjaan Bantuan Pemerintah Program SMK Pusat Keunggulan Sektor
……….. (diisi sesuai sektor) sebesar ........ % (≥50%).
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian
Negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………..,…………….2022

Kepala SMK…………………

Meterai Rp10.000,-

..........................................
NIP. ...................................
 Lampiran 3.2

Rekapitulasi Kemajuan Pekerjaan sampai dengan ≥50%

Bantuan: Program SMK Pusat Keunggulan Sektor Lainnya
Nomor :...................................
Tanggal : ..................................
Jenis Nilai Bantuan*) Bobot Prestasi Progres Dasar penilaian
Pekerjaan (nilai Capaian
bantuan kumulatif
/total nilai pekerjaan
bantuan)
Fisik 300.000.000 23,08% 50% 11,54% laporan mingguan
Non Fisik 300.000.000 23,08% 30% 6,92% 1. Dana yang sudah
digunakan
2. Kegiatan yang sudah
dilaksanakan
Alat 700.000.000 53,85% 70% 37,69% SPK
Total 1.300.000.000 100,00% 56,15%

*) Nilai Bantuan sesuai pada RPD

Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Fisik
Bantuan: Program SMK Pusat Keunggulan Sektor Lainnya
Nomor :...................................
Tanggal : ..................................

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ....................................... Hari Kerja
MINGGU KE:......................... (Dari Tgl............s.d. Tgl..........)
Prestasi
Nilai
Tahap Terhadap
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot
Penyelesaian % Keseluruhan
%
Pek. %
1 2 3 4 5 6 7
I. PEK. PERSIAPAN/PONDASI
1 Pek.Pembersihan lahan
2 Pek. Galian Pondasi
3 Pek. Pemasangan Bouplank
4 Pek. Pemasangan Batu Kali
5 Dst.............................
Sub Jumlah Pekerjaan I
II. PEKERJAAN DINDING
1 Pek. Pemas. Batu Bata
2 Pek. Plesteran
3 Pek. Plesteran kedap air
4 Pek. Acian dinding
5 Dst………………………
Sub Jumlah Pekerjaan II
III. PEKERJAAN LANTAI
1 Pek. Urugan Pasir..
2 Pek. Adukan
3 Pek. Pemasangan penutup lantai
4 Dst.................................
Sub Jumlah Pekerjaan III
IV. PEKERJAAN ATAP
1 Pek. Kuda-kuda
2 Pek. Pemas. Gording
3 Pek. Pemas. Kaso-kaso
4 Pek.Penutup Atap
5 Dst.....................................
 Prestasi
Nilai
Tahap Terhadap
No Jenis Pekerjaan Sat. Vol. Bobot
Penyelesaian % Keseluruhan
%
Pek. %
Sub Jumlah Pekerjaan IV.
V. PEKERJAAN PLAFON
1 Pek. Rangka uk. 6/10
2 Pek. Rangka uk. 5/7
3 Pek. Plafon…………….
4 Dst...................................
Sub Jumlah Pekerjaan V
VI. PEKERJAAN KOSEN
1 Pek. Kosen Pintu
2 Pek. Kosen Jendela
3 Dst...................
Sub Jumlah Pekerjaan VI
VI DAN SETERUSNYA..........
I
1. Pek. ..........................
Sub Jumlah Pekerjaan VII
Total.

Ketua Tim Perencana dan Ketua Tim Pelaksana

Pengawas Pembangunan Pembangunan

……………………………... ……………………………...
NIP. ………………........... NIP. ………………...........

Mengetahui
Kepala SMK…………………

……………………………...
NIP. ………………...........
Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Non Fisik
Bantuan: Program SMK Pusat Keunggulan Sektor Lainnya
Nomor :...................................
Tanggal : ..................................
Nilai Bantuan Non Fisik : Rp. ..........
No. Nama Kegiatan Dana yang digunakan (Rp)
1.
2.
3.
dst…
Total dana yang digunakan (Rp)
Prestasi (%)

Prestasi = Total dana yang digunakan : Nilai Bantuan Non Fisik (%)
 Lampiran 3.3
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥50%
PELAKSANAAN BANTUAN PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR LAINNYA
TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HUSAIN FAJRI, S.Pd
Jabatan : Kepala SMK Negeri 1 Banyuputih
Alamat : Jl. KH. Ahmad Zaini Dahlan Bindung Sumberayar Banyuputih Situbondo

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
≥50% pelaksanaan Bantuan Program SMK Pusat Keunggulan Sektor Lainnya

Apabila dikemudian hari laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ≥50% pelaksanaan

Bantuan Program SMK Pusat Keunggulan Sektor Lainnya yang disampaikan tidak benar,
maka saya siap bertanggungjawab atas segala resiko baik secara materi maupun hukum.

Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......................, ...................2022
Kepala SMK Negeri 1 Banyuputih

Meterai Rp10.000,-

HUSAIN FAJRI, S.Pd

NIP. 19700702 199703 1 007
Lampiran: Lampiran 3.4
Foto berwarna kemajuan pekerjaan Fisik 0% sampai dengan ≥50%

FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 0%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 30%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
Gambar 3: .......

Gambar 4: .......
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 50%

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
 Gambar 3: .......

Gambar 4: .......

Titik koordinat foto diambil dari empat (4) titik bagian masing-masing bangunan yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/diredesain (menggunakan aplikasi timestamp atau aplikasi lainnya).
 Lampiran 3.5
DOKUMEN HASIL KEGIATAN NON FISIK

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :……………………………..

Waktu :……………………………..
Tempat :……………………………..
Acara :……………………………..

No Nama Unit Kerja Tanda Tangan

 Logo Sekolah

NOTULA

Nama Kegiatan
PESERTA (daftar: ……………………..
yang hadir) Hari/Tanggal, Jam
1. ……………

2. ……………

AGENDA (masalah yang dibahas)

Pembahasan : .................

DI INFORMASIKAN KEPADA (Pimpinan dan/atau Peserta Rapat)

………………………………………..

NO URAIAN
PEMBAHASAN

Notulis

(………….)
 Lampiran 3.6
Foto Kegiatan Pekerjaan Non Fisik (berwarna)

Foto Kegiatan diberikan nama kegiatan, diambil dengan aplikasi time stamp (menunjukkan waktu dan
tempat pelaksanaan).

Kegiatan ……

Gambar 1: .......

Gambar 2: .......
 Gambar 3: .......

Kegiatan ……

Gambar 1: .......
Gambar 2: .......

Gambar 3: .......
 Lampiran 3.7
Rekapitulasi Surat Perintah Kerja (SPK)/ Surat Bukti Pemesanan Peralatan SMK PK Sektor
………
Tahun 2022

No No Tagihan SPK/ Surat Bukti Tanggal SPK/ Surat Bukti Jumlah Harga
Pemesanan Pemesanan
1

3
Dst.

Total Harga*)

*) Total Harga tidak melebihi nilai pagu pada RPD Peralatan

 Lampiran 3.8
PEKERJAAN PENGADAAN PERALATAN
Surat Perintah Kerja (SPK)/ Surat Bukti Pemesanan

(* Format SPK dapat menyesuaikan dengan Aplikasi SIPLah terkini

 Lampiran 3.9
Berita Acara Serah Terima (BAST) ≥50% dari Penyedia SIPLah

(* Format BAST dapat menyesuaikan dengan Aplikasi SIPLah terkini