LOGO
LAPORAN 50%
NPSN ………………..
Alamat ………………………………………..
Lampiran 3.1
SMK
Pada hari ini ……….. tanggal …… bulan ……. tahun dua ribu dua puluh dua yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Jabatan : Kepala SMK .............
Alamat : .........................
.........................
…………..,…………….2022
Kepala SMK…………………
Meterai Rp10.000,-
..........................................
NIP. ...................................
Lampiran 3.2
……………………………... ……………………………...
NIP. ………………........... NIP. ………………...........
Mengetahui
Kepala SMK…………………
……………………………...
NIP. ………………...........
Lampiran Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Non Fisik
Bantuan: Program SMK Pusat Keunggulan Sektor ................
Nomor :...................................
Tanggal : ..................................
Nilai Bantuan Non Fisik : Rp. ..........
No. Nama Kegiatan Dana yang digunakan (Rp)
1.
2.
3.
dst…
Total dana yang digunakan (Rp)
Prestasi (%)
Prestasi = Total dana yang digunakan : Nilai Bantuan Non Fisik (%)
Lampiran 3.3
SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ATAS LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN ≥50%
PELAKSANAAN BANTUAN PROGRAM SMK PUSAT KEUNGGULAN
SEKTOR ................
TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................
Jabatan : Kepala SMK...................
Alamat : .........................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas
kebenaran informasi yang saya sampaikan dalam laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan
≥50% pelaksanaan Bantuan Program SMK Pusat Keunggulan Sektor .................
......................, ...................2022
Kepala SMK ...............
Meterai Rp10.000,-
Nama................................
NIP. ..................................
Lampiran 3.4
Lampiran:
Foto berwarna kemajuan pekerjaan Fisik 0% sampai dengan ≥50%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......
Gambar 3: .......
Gambar 4: .......
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 30%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......
Gambar 3: .......
Gambar 4: .......
FOTO BANGUNAN/GEDUNG KONDISI 50%
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......
Gambar 3: .......
Gambar 4: .......
Titik koordinat foto diambil dari empat (4) titik bagian masing-masing bangunan yang dibangun
baru/direhabilitasi/direnovasi/diredesain (menggunakan aplikasi timestamp atau aplikasi lainnya).
Lampiran 3.5
DAFTAR HADIR
2. ……………
NO URAIAN
PEMBAHASAN
Notulis
(………….)
Lampiran 3.6
Foto Kegiatan Pekerjaan Non Fisik (berwarna)
Foto Kegiatan diberikan nama kegiatan, diambil dengan aplikasi time stamp (menunjukkan waktu dan
tempat pelaksanaan).
Kegiatan ……
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......
Gambar 3: .......
Kegiatan ……
Gambar 1: .......
Gambar 2: .......
Gambar 3: .......
Lampiran 3.7
Rekapitulasi Surat Perintah Kerja (SPK)/ Surat Bukti Pemesanan Peralatan SMK PK Sektor
………
Tahun 2022
No No Tagihan SPK/ Surat Bukti Tanggal SPK/ Surat Bukti Jumlah Harga
Pemesanan Pemesanan
1
2
3
Dst.
Total Harga*)