Surat

KOP SURAT SEKOLAH
................, ...................2019
Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Lampiran : 1 (satu) berkas) NTT
Perihal : Permohonan Pembayaran Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Tahap 2 (dua) Dana Alokasi Dana Alokasi Khusus Bidang
Khusus Pembangunan Ruang Pendidikan
Kelas Baru beserta Meubeler di -
Kupang
Berdasarkan Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan

Pada Sekolah Menengah Atas Tahun Anggaran 2019 antara Pemerintah Provinsi Nusa
Tenggara Timur dengan Kepala SMK ................. Nomor: ......... disyaratkan bahwa
pencairan dana tahap 2 (dua) akan dibayarkan apabila pelaksanaan pembangunan telah
mencapai minimal 30% (tiga puluh persen) fisik bangunan.
Kami informasikan bahwa Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pertama

SMK ............. dalam pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru beserta
meubelernya telah mencapai pembangunan fisik ... %, bukti-bukti pelaksanaan
pembangunan pencapaian ....% kami laporkan dan lampirkan. Untuk itu kami mohon
pembayaran tahap 2 (dua) sebesar 30% x Rp. ........... (terbilang) = Rp. ............
(terbilang)
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, kiranya permohonan ini dapat
direalisasikan (laporan progres terlampir), atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima
kasih.
KEPALA SMK ..................
NAMA
NIP. .......................
KOP SURAT SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN TELAH SELESAI 30%

NOMOR: .........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : Kepala SMK .......................
Alamat : .............................................
Dengan ini menyatakan bahwa:

Paket Pekerjaan : Pembangunan ......................
Nomor Surat Perjanjian : .............................................
Tanggal : 14 Mei 2019
Pagu Anggaran : Rp. ....................................... (terbilang)
Nilai Pembayaran Tahap I : ............................................. (terbilang)
Lokasi : SMK ....................................
Alamat : .............................................
Berdasarkan Pelaporan Progres Pekerjaan yang kami laksanakan dan Berita Acara Pemeriksaan
Kemajuan Pekerjaan Pertama, maka kami menyatakan bahwa Pembangunan ...................................
telah mencapai pembangunan fisik ……….%.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
..................., .......................................2019
KEPALA SMK ..................
Materai 6000
NAMA
NIP. .......................
LAPORAN PRESTASI PEKERJAAN 30%
JENIS BANTUAN PEMBANGUNAN/REHAB ................
SMK : .............................................
Kab./Kota : .............................................
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Bobot
Prestasi
Uraian Pekerjaan Utama Bobot Pekerjaan
No. Pekerjaan
(disesuaikan dengan RAB) Pekerjaan Prestasi
(0 – 100%)
Pekerjaan (%)
1. Pekerjaan Persiapan
2. Pekerjaan Tanah
3. Pekerjaan Pasangan dan Plester
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
6. Kusen Pintu/ Jendela, Daun Pintu dan Kaca
7. Pekerjaan Kuda-kuda, Atap dan Plafond
8. Pekerjaan Finishing
9. Pekerjaan Listrik
10. Pekerjaan meubeler
TOTAL 100
....................., 2019
Mengetahui, Disusun oleh,
Kepala Sekolah, Ketua Panitia Pembangunan
Ttd dan stempel ttd

LAPORAN MINGGUAN PRESTASI PEKERJAAN 30%
(lebih terperinci sesuai item dalam RABS)
SMK : .............................................
Kab./Kota : .............................................
Bobot
Prestasi
No. Pekerjaan
(0 – 100%)
Pekerjaan (%)
2. Pekerjaan Tanah
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
TOTAL 100
....................., 2019
Ttd dan stempel ttd

LAPORAN AWAL PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS FISIK SMK
SMK : ........................................
Kab./Kota : ........................................
Jumlah Dana Tahap I : ........................................
Bulan : …………….. s/d ………………. 2019
Tahun Anggaran : 2019
Rencana Penerimaan
Uraian Pekerjaan Utama Pengeluaran
No. Pembelanjaan (Rp.) Saldo (Rp.)
(disesuaikan dengan RAB) (Rp.)
(RAB)
2. Pekerjaan Tanah
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
6. Kusen Pintu/ Jendela, Daun
Pintu dan Kaca
7. Pekerjaan Kuda-kuda, Atap dan
Plafond
TOTAL
....................., 2019
Mengetahui, Bendahara
Kepala Sekolah,
ttd
Ttd dan stempel
DOKUMENTASI FOTO PRESTASI PEKERJAAN 30%
Papan Nama Sekolah Pelaksanaan Persiapan 0% - 100%
Pelaksanaan Pekerjaan 15% Pelaksanaan Pekerjaan 15%
Pelaksanaan Pekerjaan 30% Pelaksanaan Persiapan 30%

(tampak depan) (tampak samping kiri)

(tampak samping kanan) (tampak belakang)
Catatan: Jumlah foto untuk masing-masing fase harus dapat menggambarkan semua sasaran bangunan, bukan
hanya sample.
KOP SURAT SEKOLAH

NOMOR: .........................................................

Nama : .............................................
NIP : .............................................
Alamat : .............................................

Lokasi : SMK ....................................
Alamat : .............................................
telah mencapai pembangunan fisik …………….%.
..................., .......................... 2019

KEPALA SMK ..................
Materai 6000
NAMA
NIP. .......................
SMK : .............................................
Kab./Kota : .............................................
Bobot
Prestasi
No. Pekerjaan
(0 – 100%)
Pekerjaan (%)
2. Pekerjaan Tanah
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
TOTAL 100
....................., 2019
Ttd dan stempel ttd

SMK : .............................................
Kab./Kota : .............................................
Bobot
Prestasi
No. Pekerjaan
(0 – 100%)
Pekerjaan (%)
2. Pekerjaan Tanah
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
TOTAL 100
....................., 2019
Ttd dan stempel ttd



hanya sample.
LAPORAN AWAL PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS FISIK SMK
SMK : ........................................
Kab./Kota : ........................................
Jumlah Dana Tahap II : ........................................
Bulan : …………….. s/d ………………. 2019
Tahun Anggaran : 2019
Rencana Penerimaan
Uraian Pekerjaan Utama Pengeluaran
No. Pembelanjaan (Rp.) Saldo (Rp.)
(disesuaikan dengan RAB) (Rp.)
(RAB)
2. Pekerjaan Tanah
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
6. Kusen Pintu/ Jendela, Daun
Pintu dan Kaca
7. Pekerjaan Kuda-kuda, Atap dan
Plafond
TOTAL
....................., 2019
Mengetahui, Bendahara
Kepala Sekolah,
ttd
Ttd dan stempel
KOP SURAT SEKOLAH

NOMOR: .........................................................

Nama : .............................................
NIP : .............................................
Alamat : .............................................

Lokasi : SMK ....................................
Alamat : .............................................
telah mencapai pembangunan fisik 100%.
..................., ................................2019
KEPALA SMK ..................
Materai 6000
NAMA
NIP. .......................
SMK : .............................................
Kab./Kota : .............................................
Bobot
Prestasi
No. Pekerjaan
(0 – 100%)
Pekerjaan (%)
2. Pekerjaan Tanah
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
TOTAL 100
....................., 2019
Ttd dan stempel ttd

SMK : .............................................
Kab./Kota : .............................................
Bobot
Prestasi
No. Pekerjaan
(0 – 100%)
Pekerjaan (%)
2. Pekerjaan Tanah
4. Pekerjaan Beton
5. Pekerjaan Lantai
TOTAL 100
....................., 2019
Ttd dan stempel ttd



hanya sample.
KOP SURAT SEKOLAH
BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR: .........................................................
Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan ……………..tahun 2019, yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. Nama : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jabatan : Kepala SMK ……………………………
Alamat : Jalan …………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
II. Nama : Drs. Pius Rasi

NIP : 19670812 199903 1 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dana Alokasi Khusus Fisik Bidang
Pendidikan Tahun 2019
Alamat : Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Timur
Jalan Jend. Soeharto No. 57 Kupang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pembangunan
_____________________________ sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia tentang Rincian, Lokasi, Dan Target Output Dana Alokasi
Khusus Fisik Bidang Pendidikan Pada Sekolah Menengah Atas Tahun Anggaran 2019 Nomor
110/P/2019 Tanggal 27 April 2019 dan Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
Bidang Pendidikan Pada Sekolah Menengah Atas Tahun Anggaran 2019 antara Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan Kepala SMK ................. Nomor: ............ Tanggal 14
Mei 2019
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian
sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp __________________(_______________)
b. Jumlah total dana yang telah dipergunakan: Rp
__________________(_______________)
c. Jumlah total dana sisa : Rp __________________(_______________)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan
________________sebesar ________________________ telah disimpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK LEDUA menerima dari
PIHAK KESATU berupa ________________dengan nilai __________________________
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
__________________sebagaiman Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*)
Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh Para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

SMK ………………. Pejabat Pembuat Komitmen
DAK Fisik Bidang Pendidikan
Tahun 2019
________________________________ DRS. PIUS RASI

NIP.
NIP. 19670812 199903 1 004
LAMPIRAN
BUKU KAS UMUM
NO.
TANGGAL URAIAN DEBET KREDIT SALDO
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

01-06-18 BANK-01 Terima transferan Dana DAK Taha I 10.000.000,- 10.000.000,-
01-06-18 BANK-02 Tarik Dana sebesar 5.000.000,- 5.000.000,-
Terima transferan Dana DAK Tahap I di
01-06-18 KAS-01 5.000.000,- 10.000.000,-
Kas
Bayar ke Toko Bangunan untuk
02-06-18 KAS-02 2.700.000,- 7.300.000,-
pembelian semen 60 zak @ Rp. 45.000,-
PAJAK- Pugut PPN 10% atas pembelian semen
02-06-18 2.454.545,- 9.754.545,-
01 60 zak seharga Rp. 2.700.000,-
PAJAK- Setor PPN 10% atas pembelian semen
02-06-18 2.454.545,- 7.300.000,-
02 60 zak seharga Rp. 2.700.000,-
BUKU PEMBANTU KAS

NO.
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Terima transferab Dana DAK Tahap I di
01-06-18 KAS-01 5.000.000,- 5.000.000,-
Kas
Bayar ke Toko Bangunan untuk
02-06-18 KAS-02 2.700.000,- 7.300.000,-
pembelian semen 60 zak @ Rp. 45.000,-
BUKU PEMBANTU BANK

NO.
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

01-06-18 BANK-01 Terima transferan Dana DAK Taha I 10.000.000,-
01-06-18 BANK-02 Tarik Dana sebesar 5.000.000,-
BUKU PEMBANTU PAJAK
NO.
BUKTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PAJAK- Pugut PPN 10% atas pembelian semen
02-06-18 2.454.545,- 2.454.545,-
01 60 zak seharga Rp. 2.700.000,-
PAJAK- Setor PPN 10% atas pembelian semen
02-06-18 2.454.545,- 0
02 60 zak seharga Rp. 2.700.000,-

Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP SURAT SEKOLAH

Berdasarkan Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Pendidikan

Kami informasikan bahwa Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Pertama

KEPALA SMK ..................

SURAT PERNYATAAN TELAH SELESAI 30%

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Ttd dan stempel ttd

Ttd dan stempel ttd

Papan Nama Sekolah Pelaksanaan Persiapan 0% - 100%

Pelaksanaan Pekerjaan 15% Pelaksanaan Pekerjaan 15%

Pelaksanaan Pekerjaan 30% Pelaksanaan Persiapan 30%

Pelaksanaan Pekerjaan 30% Pelaksanaan Persiapan 30%

SURAT PERNYATAAN TELAH SELESAI 60%

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

..................., .......................... 2019

Ttd dan stempel ttd

Ttd dan stempel ttd

Papan Nama Sekolah Pelaksanaan Persiapan 0% - 100%

Pelaksanaan Pekerjaan 15% Pelaksanaan Pekerjaan 30%

Pelaksanaan Pekerjaan 40% Pelaksanaan Persiapan 40%

Pelaksanaan Pekerjaan 60% Pelaksanaan Persiapan 60%

SURAT PERNYATAAN TELAH SELESAI 100%

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:

Ttd dan stempel ttd

Ttd dan stempel ttd

Papan Nama Sekolah Pelaksanaan Persiapan 0% - 100%

Pelaksanaan Pekerjaan 15% Pelaksanaan Pekerjaan 30%

Pelaksanaan Pekerjaan 60% Pelaksanaan Persiapan 60%

Pelaksanaan Pekerjaan 100% Pelaksanaan Persiapan 100%

BERITA ACARA SERAH TERIMA

II. Nama : Drs. Pius Rasi

dengan ini menyatakan sebagai berikut :

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

________________________________ DRS. PIUS RASI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

BUKU PEMBANTU KAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

BUKU PEMBANTU BANK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Anda mungkin juga menyukai