PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BALONGREJO I
Alamat : Desa Balongrejo Kec. Sugihwaras Kab. Bojonegoro

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................

NIP : ...............................................

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : ................................................

................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pengusulan

pencairan Tambahan Penghasilan guru ASN Daerah triwulan ..............
Tahun Anggaran 2023 sejumlah ............ (......................................)
orang dan perhitungan dana sejumlah Rp. ...........................
(............................................................................................................)*
pada format yang kami laporkan, telah dihitung dengan benar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;

2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan perhitungan yang

mengakibatkan kerugian Negara, kami bersedia untuk bertanggung
jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

..............................., .................................

Kepala Sekolah

Materai 10000

.................................................

NIP. ...................................................

*) Jumlah sebelum dikenakan Pajak