TIM PENGELOLA KEGIATAN

KAMPUNG SAMBURAKAT KECAMATAN GUNUNG TABUR

KABUPATEN BERAU

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

No : /SPK.KP-SBRKT/XI/2019

Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kampung Samburakat Kecamatan GunungTabur Kabupaten Berau Tahun
Anggaran 2019, dengan ini memerintahkan kepada saudara :

1. Nama Penyedia Barang / Jasa : ...............................................

Alamat : ................................................
NPWP : -
Untuk melaksanakan
Program : APBN Kampung Samburakat
Kegiatan : Pelaksanaan Pembangunan
Pekerjaan : Pengadaan papan nama proyek pekerjaan Semenisasi Jl. Kampung
‘’’’Bugis Kampung Samburakat
Nilai Pekerjaan : Rp. 275.000,-
( Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

2. Diterbitkannya SURAT PERINTAH KERJA ini, biaya dibebankan kepada APBN Kampung Samburakat Kecamatan
GunungTabur Kabupaten BerauTahun Anggaran 2019.
3. Pelaksanaan pekerjaan ini diberikan waktu 03 ( Tiga ) hari kalender terhitung sejak diterbitkannya SPK ini dan
diterima dalam keadaan Baik, Lengkap dan Siap Pakai.
4. Apabila pekerjaan ini terlambat dari waktu yang telah ditetapkan, maka si penyedia akan dikenakan denda 1
( satu ) per mil perhari sebesar – besarnya 5% dari nilai SURAT PERINTAH KERJA.
5. Tagihan dapat dibayarkan apabila sudah melampirkan BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN.

Demikian Surat Perintah Kerja ini disampaikan,untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kamp. Samburakat, .... November 2019

PenyediaBarang / Jasa Tim PengelolaKegiatan

..................................................... KETUA

( .................................. ) ( .................................... )

Mengetahui,
KEPALA KAMPUNG

( ................................... )
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
KAMPUNG SAMBURAKAT KECAMATAN GUNUNG TABUR
KABUPATEN BERAU

BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

No : /Pej/PHP/KP-SBRKT/XI/2019

Padahari ini ................ Tanggal ................................. Bulan November Tahun 2019 berdasarkan Peraturan Bupati Berau
Nomor 60 Tahun 2016 dan Surat Keputusan Kepala Kampung Samburakat Nomor 3 Tahun 2019, tanggal 03 Mei 2019
yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Wirson
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan / pengujian dan menerima hasil pekerjaan
pengadaan barang / jasa sesuai dengan spesifikasi dan volume pekerjaan yang tercantum dalam SPB - SPK / Kontrak
dari :

Nama Penyedia Barang / Jasa : ............................................................................

Alamat : ...........................................................................

Sebagai realisasi Surat Pesanan Barang/ SPK :

Nomor : /SPK.KP-SBRKT/XI/2019
Tanggal : ...... November 2019

No Nama / JenisBarang Spesifikasi Volume Keterangan

1 Pengadaan Papan Nama Proyek 1.00 Ls

Hasil Pemeriksaan / Pengujian dinyatakan :

a) Baik, √ (beri tanda Cheklist pada salah satu kolom )

b) Kurang / Tidak Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa kepadaTim Pengelola Kegiatan.

Demikian BERITA ACARA ini kami buat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samburakat, ... November 2019

Rekanan / Penyedia Jasa Pejabat Penerima
............................................................. Hasil Pekerjaan

.................................. WIRSON