Situbondo, 13 Maret 2023

Perihal : PERMOHONAN PENSIUN

Kepada
Yth. Gubernur Provinsi Jawa
Timur
Di -
SURABAYA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : PRAYITNO, S.Pd.
b. NIP : 19641022 200604 1 001
c. Tempat, tanggal lahir : SITUBONDO, 22 Oktober 1964
d. Nomor Seri Karpeg : N 038295
e. Pangkat, Gol/ruang : Penata (III/c)
f. Instansi : SMKN 1 BANYUPUTIH, KAB. SITUBONDO
g. Alamat rumah sekarang : GRIYA PANJI MULYA BLOK N – 20 RT 002/002
Panji
Curah Jeru Situbondo
h. Alamat rumah setelah : GRIYA PANJI MULYA BLOK N – 20 RT 002/002
pensiun Panji
Curah Jeru Situbondo

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai

Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal 01 November 2024 karena
telah mencapai masa kerja 30 tahun 03 bulan dan telah mencapai usia 60 tahun
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

2. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

a. Surat usul dan daftar usul serta berkas
b. Surat permohonan pensiun
c. DPCP (Data Perorangan Calon Penerima Pensiun)
d. Uplaod Foto terbaru ukuran 4x6 cm
e. Fotocopy SK CPNS dilegalisir
f. Fotocopy SK PNS dilegalisir
g. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir dilegalisir
h. Fotocopy SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir dilegalisir
i. Fotocopy SKP 1 (satu) tahun terakhir
j. Fotocopy Akte Nikah dilegalisir
k. Fotocopy Akte Kelahiran Anak
l. Fotocopy KTP dan KSK
m. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
n. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani proses pidana
o. Fotocopy SK Penambahan Masa Kerja (bagi PNS yang pernah mendapatkan SK
Tambahan Masa Kerja)

3. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Materai 10.000
 PRAYITNO, S.Pd.
NIP. 19641022 200604 1 001