Hal : Permohonan Pensiun Bantul, 7 Januari 2020

Kepada
Yth. Bupati Bantul
Cq. Ka. Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Kab.Bantul
di BANTUL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : NGAPINAH, S.Pd.
b. NIP / Karpeg : 1960071979121005 / C. 0293572
c. Tempat Tanggal lahir : Bantul, 7 JUNI 1960
d. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina , IV/a
e. Unit Kerja : SMP N 1 Kretek
f. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab. Bantul
g. Alamat Sekarang : Palangjiwan rt 13 Donotirto, Kretek Bantul
h. Alamat rumah sesudah pensiun : Palangjiwan rt 13 donotirto , Kretek Bantul

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun Terhitung Mulai Tanggal 01 juli 2020 karena telah mencapai Batas
Usia Pensiun.

2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi, bersama ini kami lampirkan Data perorangan
calon penerima pensiun ( DPCP )
1. Fotocopy sah SK Capeg
2. Fotocopy sah SK Pengangkatan sebagai PNS
3. Fotocopy sah SK NIP baru
4. Fotocopy sah SK Pangkat terakhir
5. Fotocopy sah SK KGB terakhir
6. Foto copy sah Kartu Pegawai / Karpeg
7. Foto copy sah KP4
8. Fotocopy sah Surat Nikah / Akta Nikah
9. Fotocopy sah Kartu Isteri(Karis)
10. Fotocopy sah KTP
11. Fotocopy sah DP3 dua tahun terakhir
12. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm 10 lembar tanpa tutup kepala dan tidak
berkacamata
13. Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin berat dari kepala Instansi

Demikian surat permohonan ini saya buat dan terkabulnya permohonan tersebut disampaikan
terima kasih.

Hormat saya

SUYONO, S.Pd
NIP. 196006071979121005
Hal : Permohonan Pensiun Bantul, 20 Agustus 2020

Kepada
Yth. Bupati Bantul
Cq. Ka. Badan Kepegawaian Pendidikan dan
Pelatihan Kab.Bantul
di BANTUL

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
SUYONO, S.Pd.
b. NIP / Karpeg :
196006071979121005 / C. 0293572
c. Tempat Tanggal lahir :
Bantul, 7 Juni 1960
d. Pangkat/Golongan Ruang :
Pembina , IV/a
e. Unit Kerja :
SMP N 1 Kretek
f. Satuan Organisasi :
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kab. Bantul
g. Alamat Sekarang : Palangjiwan rt 13 Donotirto, Kretek Bantul
h. Alamat rumah sesudah pensiun : Palangjiwan rt 13, Donotirto, Kretek Bantul
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun Terhitung Mulai Tanggal 01 Juli 2020 karena telah mencapai Batas
Usia Pensiun.

2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi, bersama ini kami lampirkan Data perorangan
calon penerima pensiun ( DPCP )
1. Fotocopy sah SK Capeg
2. Fotocopy sah SK Pengangkatan sebagai PNS
3. Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotocopy sah SK Surat Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
5. Foto copy sah Kartu Pegawai / Karpeg
6. Foto copy sah SK Jabatan Terakhir
7. Foto copy sah KP4
8. Fotocopy sah Surat Nikah / Akta Nikah
9. Fotocopy sah Akta Kelahiran
10. Fotocopy sah Surat Keterangan Kuliah dari Kampus
11. Fotocopy sah Karis / Karsu
12. Fotocopy sah KTP
13. Fotocopy sah DP3 dua tahun terakhir
14. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3x4 cm 10 lembar tanpa tutup kepala dan
berkacamata
15. Surat Pernyataan Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Berat dari Kepala Instansi
16. Surat Pernyataan telah menyerahkan segala barang-barang milik Negara
17. Daftar Riwayat Pekerjaan
18. Daftar Riwayat Hidup
19. DPCP
20. Fotocopy sah NIP baru/ Konversi NIP
21. Isian Blanko Formulir Permintaan Pembayaran Bermaterai
- Fotocopy sah NPWP
- Fotocopy sah Rekening Buku Tabungan
- Materai Rp 6.000 1 lembar
- Fotocopy sah KTP

Demikian surat permohonan ini saya buat dan terkabulnya permohonan tersebut disampaikan
terima kasih.

Hormat saya

SUYONO, S.Pd
NIP. 196006071979121005