Berkas Pensiun Nanang

PERSYARATAN PENSIUN
1. SURAT PERMOHONAN PENSIUN

2. POTO COPY KARPEG (Dilegalisir)
3. POTO COPY CPNS (Dilegalisir)
4. POTO COPY PNS (Dilegalisir)
5. POTO COPI SK PANGKAT TERAKHIR (Dilegalisir)
6. POTO COPY SK BERKALA TERAKHIR (Dilegalisir)
7. POTO COPY SK JABATAN (Dilegalisir)
8. POTO COPY SURAT NIKAH (Dilegalisir KUA)
9. PAS POTO 4 X 6 (8 BUAH)
10. PERINCIAN GAJI
11. POTO COPY KARTU KELUARGA (Dilegalisir Camat)
12. POTO COPY AKTA KELAHIRAN ANAK (legalisir CAPIL)
13. DRP (Daftar Riwayat hidup)
14. SURAT PERNYATAAN DISIPLIN/TIDAK PERNAH
DIJATUHI HUKUMAN
15. SURAT KETERANGAN KEMATIAN (Asli)
16. SURAT KETERANGAN JANDA/DUDA
17. SURAT KETERANGAN KULIAH (ASLI)
18. DP 3 2 TAHUN TERAKHIR
Peundeuy, 24 Oktober 2014
Kepada Yth.
Bapak Bupati Garut
Melalui Kepala BKD Kab. Garut
di
Garut
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama : CUCU SUKAESIH, S.Pd
b. Tempat / Tanggal Lahir : Banten, 10-03-1955
c. NIP : 130477195 / 195503101975122004
d. Nomor Seri Karpeg : B. 662584
e. Pangkat dan Golongan Ruang: Pembina/IV-a
f. Unit Organisasi : Sekolah Dasar Negeri Peundeuy 1
UPTD Pendidikan Kecamatan Peundeuy
g. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Pacing RT 01 RW 03 Desa Peundeuy
Kecamatan Peundeuy Kabupaten Garut.
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Kp. Pacing RT 01 RW 03 Desa Peundeuy
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai bulan April 2015 karena Batas Usia Pensiun (BUP)
2. Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

a. Pengantar dari Dinas/badan/Kantor/Instansi
b. Foto copy SK CPNS (dilegalisir)
c. Foto copy SK PNS (dilegalisir)
d. Foto copy SK Pangkat Terakhir (dilegalisir)
e. Foto copy SK Konversi NIP (dilegalisir)
f. Foto copy SK Berkala Terakhir (dilegalisir)
g. Foto copy Leger Gaji/Daftar Rincian Gaji (dilegalisir)
h. Foto Copy Kartu Pegawai (dilegalisir)
i. Foto copy Kartu Suami dan Kartu Istri (dilegalisir)
j. Daftar Riwayat Pekerjaan (dilegalisir)
k. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat
l. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang Milik Negara
m. Foto Copy Surat Nikah (dilegalisir)
n. Daftar Susunan Keluarga
o. Asli DP3 Dua Tahun Terakhir
p. Foto Copy SK Pangkar Terakhir (dilegaliris)
q. Pas Photo Berwarna ukuran 4 x 6 (8 buah)
r. SK Konversi NIP
3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui
Kepala UPTD Pendidikan Hormat saya,
Kecamatan Peundeuy
APIT HALIM, S.Ip., M.M CUCU SUKAESIH, S.Pd

NIP. 196101171979121001 NIP. 195503101975122004
Peundeuy, 1 September 2014
Kepada Yth.
Bapak Bupati Garut
Melalui Kepala BKD Kab. Garut
di
Garut

4. Nama : NANANG
5. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 13-04-1958
6. NIP : 195804131982061002
7. Nomor Seri Karpeg : D. 316024
8. Pangkat dan Golongan Ruang: Pembina/IV-a
9. Unit Organisasi : Sekolah Dasar Negeri Toblong 2
10. Alamat Rumah Sekarang : Kp. Toblong RT 06 RW 01 Desa Toblong
11. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Kp. Toblong RT 06 RW 01 Desa Toblong
dengan hak pensiun terhitung mulai tanggal 5 Juli 2014 karena Meninggal Dunia.

b. Foto copy NIP/Karpeg (dilegalisir)
c. Foto copy SK Konversi NIP
d. Foto copy SK CPNS (dilegalisir)
e. Foto copy SK PNS (dilegalisir)
f. Foto copy SK Pangkat Terakhir (dilegalisir)
g. Foto copy Berkala Terakhir (dilegalisir)
h. Foto copy SK Jabatan Terakhir (dilegalisir)
i. Salinan/Foto copy Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan setempat.
j. Daftar Perincian Gaji
k. Foto copy Kartu Keluarga (dilegalisir oleh camat)
l. Foto copy Akte Kelahiran Anak (dilegalisir oleh Capil)
m. DRP (Daftar Riwayat Pekerjaan)
n. Surat pernyataan Disiplin/tidak pernah dijatuhi hukuman
o. Surat Pernyataan Tidak Menyimpan Barang milik Negara
p. Surat Keterangan Kematian (asli)
q. Surat Keterangan Janda/Duda
r. DP3 2 tahun terakhir
s. Pas Poto 4 x 6 (8 buah)
Mengetahui
Kepala UPTD Pendidikan Hormat saya,
Kecamatan Peundeuy
APIT HALIM, S.Ip., M.M DEDEH ROSIDAH

NIP. 196101171979121001 NIP. -
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PEUNDEUY
Alamat : Jalan Raya Peundeuy No. 79 Garut 44178
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 700/ -Disdik
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APIT HALIM, S.Ip., M.M
NIP : 196101171979121001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III-c
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Peundeuy
: Kabupaten Garut
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : NANANG, A.Ma
NIP : 195804131982061002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Toblong 2 UPTD Pendidikan Kecamatan Peundeuy
: Kabupaten Garut
dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Peundeuy
APIT HALIM, S.Ip., M.M

NIP. 196101171979121001
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : NANANG, A.Ma
2. NIP/Karpeg : 195804131982061002 / D. 316024
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV-a
4. Jabatan/Pekerjaan : Kepala Sekolah Dasar
5. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
6. Tempat /Tgl. Lahir : Garut, 13 April 1958
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Kp. Toblong RT 06 RW 01 Desa Toblong
: Kecamatan Peundeuy – Kabupaten Garut
II. SUSUNAN KELUARGA

A. Istri/Suami
Tanggal Tanda
No Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat
Perkawinan Tangan
1 Dedeh Rosidah Garut, 15-08-1966 25-06-1985 Kp. Toblong

RT 06 RW 01
Ds. Toblong
Kec. Peundeuy
B. Anak
Jenis Tanggal Nama Tanda

No Nama
Kelamin Kelahiran Ayah/Ibu Tangan
1. Eri Abdurahman L 05-02-1986 Nanang / Dedeh Rosidah
2. Reki Arif Abdillah L 24-12-1990 Nanang / Dedeh Rosidah
3. Dhea Agustian L 10-08-1999 Nanang / Dedeh Rosidah
Mengetahui : Peundeuy, 30 September 2014

Camat Peundeuy
Drs. AYI SARIPUDIN, M.Si DEDEH ROSIDAH

NIP. 196108121986031015 -
SURAT PERNYATAAN

NAMA : NANANG, A.Ma
NIP / Karpeg : 195804131982061002 / D. 316024
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 13 April 1958
Pangkat, Gol. Ruang / Jabatan : Pembina / IV-a / Kepala Sekolah Dasar
Unit Organisasi : UPTD Pendidikan Kecamatan Peundeuy
Alamat : Kp. Toblong RT 06 RW 01 Desa Toblong
Kecamatan Peundeuy Kabupaten Garut
Dengan ini menyatakan bahwa surat - surat baik aslinya maupun turunan atau kutipan
dan barang-barang milik negara yang ada pada saya, telah diserahkan kembali kepada yang
berwajib/Negara.

a.n Pegawai Negeri Sipil Ybs
DEDEH ROSIDAH
NIP. - 18041319820

KECAMATAN PEUNDEUY
DESA TOBLONG
Alamat : Jalan Raya Toblong No. 120 Garut 44178
SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 474.2/29/2001/27-D/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Toblong Kecamatan Peundeuy
Kabupaten Garut. Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : DEDEH ROSIDAH
Tempat / tanggal Lahir : Garut, 15-08-1966
: Kecamatan Peundeuy - Kabupaten Garut
adalah benar penduduk warga negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat tersebut di atas
dan sesuai catatan pada kartu keluarga hingga saat ini masih berstatus sebagai janda yang sah
dari :
Nama : NANANG
Pekerjaan semasa hidup : PNS (Kepala SDN Toblong 2 Kec. Peundeuy)
NIP : 195804131982061002
Meninggal dunia pada tanggal : 5 Juli 2014
Di : Kp. Toblong RT 06 RW 01 Desa Toblong
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Plt. Kepala Desa Toblong
IPIN SARIPIN
NIP. 195907151981031007

KECAMATAN PEUNDEUY
DESA TOBLONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.22/29/2001/ -D/2014
Kabupaten Garut. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada kutipan akta
nikah nomor 92/1985 terdapat kesalahan pada penulisan nama, yaitu :
Tertulis : Nyi Dedeh R.
Seharusnya : Dedeh Rosidah
Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

IPIN SARIPIN
NIP. 195907151981031007

KECAMATAN PEUNDEUY
DESA TOBLONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.22/ /2001/27-D/2014
Kabupaten Garut. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada kutipan akta
nikah nomor 92/1985 terdapat kesalahan pada penulisan nama, yaitu :
Tertulis : Nyi Dedeh R.
Seharusnya : Dedeh Rosidah
Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui kebenarannya:
Kepala Kantor Urusan Agama Plt. Kepala Desa Toblong
Kecamatan Peundeuy
__________________________ IPIN SARIPIN

NIP. NIP. 195907151981031007

KECAMATAN PEUNDEUY
DESA TOBLONG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.2/29/2001/27-D/2014
Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :
Nama : Nyi Dedeh R.
Data yang tercantum dalam Kutipan Akta Nikah No. 92/1985 seri KC
Dengan
Nama : Dedeh Rosidah
Data yang tercantum dalam dokumen kependudukan ( Kartu Keluarga No. dan KTP No. NIK
KC
Nama : NANANG
Pekerjaan semasa hidup : PNS (Kepala SDN Toblong 2 Kec. Peundeuy)
NIP : 195804131982061002
Meninggal dunia pada tanggal : 5 Juli 2014
Di : Kp. Toblong RT 06 RW 01 Desa Toblong
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

IPIN SARIPIN
NIP. 195907151981031007
PERINCIAN GAJI
A. Data Pegawai
1. Nama : NANANG, A.Ma
2. NIP Lama/Baru : 131 / 195804131982061002
3. Tempat / Tgl. Lahir : Garut, 13-04-1958
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Pembina / IV-a
B. Data Gaji
1. Gaji Pokok : Rp. 5.678.900,-
2. Tunjangan Istri/Suami : Rp. 5.678.900,-
3. Tunjangan Anak : Rp. 5.678.900,-
4. Tunjangan Fungsional : Rp. 5.678.900,-
5. Tunjangan Beras : Rp. 5.678.900,-
6. Tunjangan Khusus : Rp. 5.678.900,-
7. Pembulatan : Rp. 5.678.900,-
Jumlah Gaji Kotor : Rp. 5.678.900,-
C. Potongan
1. IWP : Rp. 5.678.900,-
2. Taperum : Rp. 5.678.900,-
3. PPH Pasal 21 : Rp. 5.678.900,-
Besar Potongan : Rp. 5.678.900,-
D. Penghasilan Bersih : Rp. 5.678.900,-

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan Bendahara Gaji
Kecamatan Peundeuy
APIT HALIM, S.Ip., M.M YANI MULIANI, S.Ip
NIP. 196101171979121001 NIP. 196308061997032001
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1. Nama : NANANG
2. NIP. : 195804131982061002
3. Tempat dan tanggal lahir : Garut, 13 April 1958
4. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV-a
5. Jabatan/Eselon : Kepala Sekolah
6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Kawin
No Riwayat Pekerjaan Dari Tgl/Bln/Th. S.d. Tgl/Bln/Th. Golongan Ruang Instansi Induk Keterangan
1 Guru 01-06-1982 s/d 30-05-1984 II-a Dinas Pendidikan CPNS
2 Guru 01-06-1984 s/d 30-09-1985 II-a Dinas Pendidikan PNS
3 Guru 01-10-1985 s/d 30-09-1989 II-b Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
4 Guru 01-10-1989 s/d 31-03-1993 II-c Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
5 Guru 01-04-1993 s/d 30-09-1995 II-d Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
6 Guru 01-10-1995 s/d 31-03-1998 III-a Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
7 Guru 01-04-1998 s/d 31-03-2000 III-b Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
8 Guru 01-04-2000 s/d 31-03-2002 III-c Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
9 Guru 01-04-2002 s/d 30-09-2004 III-d Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
10 Kepala SDN Sukanagara 4 07-05-2004 s/d 31-07-2005 III-d Dinas Pendidikan SK Jabatan Kepala Sekolah
11 Kepala SDN Sukanagara 4 01-10-2004 s/d sekarang IV-a Dinas Pendidikan Kenaikan Pangkat
12 Kepala SDN Pangrumasan 5 01-08-2005 s/d 31-10-2012 IV-a Dinas Pendidikan SK Jabatan Kepala Sekolah
13 Kepala SDN Toblong 2 01-11-2012 s/d 05-07-2014 IV-a Dinas Pendidikan SK Jabatan Kepala Sekolah

Kecamatan Peundeuy
APIT HALIM, S.Ip., M.M

NIP. 196101171979121001
SURAT KETERANGAN

NAMA : DEDEN JUHANDA, A.Ma.Pd
NIP / Karpeg : 19491206 197201 1 001/E.
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 06 Desember 1949
Pangkat, Gol. Ruang / Jabatan : Pembina/IV/a / Pengawas TK/SD
Unit Organisasi : UPTD Pendidikan Kecamatan Peundeuy
Alamat : Kp. Cikupa Rt 02 Rw 03 Desa Peundeuy
Kecamatan Peundeuy Kabupaten Garut
Dengan ini menyatakan bahwa surat - surat baik aslinya maupun turunan atau
kutipan dan barang-barang milik negara yang ada pada saya, telah diserahkan kembali
kepada yang berwajib/Negara.
Peundeuy, 2009
Pegawai Negeri Sipil Ybs
DADANG HIDAYAT, S.Pd

NIP. 19491206 197201 1 001
Peundeuy, 2011
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kabupaten Garut
di
Garut

14. Nama / Tempat, Tgl.Lahir : MAFTUH RAIPIN/ Garut, 05-02-1952
15. NIP : 19520205 198308 1 001
16. Nomor Seri Karpeg : D. 288625
17. Pangkat dan Golongan Ruang: Pembina/IV/a
18. Unit Organisasi : SDN Saribakti 1
19. Alamat Rumah Sekarang : Kp.
20. Alamat rumah sesudah pensiun : Kp.
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan Februari 2012 karena Batas Usia Pensiun
(BUP)

t. Foto copy Karpeg dilegalisir
u. Foto copy SK CPNS (dilegalisir)
v. Foto copy SK PNS (dilegalisir)
w. Foto Copy SK Pangkat Terakhir (dilegalisir)
x. Foto copy Berkala Terakhir (dilegalisir)
y. Foto Copy SK Jabatan terakhir (dilegalisir)
z. Salinan/Foto Copy Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan setempat.
aa. Pas Poto 4 x 6 (8 buah)
bb. Daftar Perincian Gaji
cc. Foto Copy Kartu Keluarga (dilegalisir oleh camat)
dd. Foto Copy akte kelahiran anak (dilegalisir oleh Capil)
ee. DRP (Daftar Riwayat Pekerjaan)
ff. Surat pernyataan Disiplin/tidak pernah dijatuhi hukuman
gg. Surat keterangan Kematian (asli)
hh. Surat keterangan Janda/Duda
ii. Surat keterangan kuliah
jj. DP3 2 tahun terakhir
Mengetahui
Kecamatan Peundeuy Hormat saya,
SUPRIYOTO, S.Pd.I MAFTUH ARIPIN

NIP. 19570513 197803 1 004 NIP. 19520205 198308 1 001
PERSYARATAN PENSIUN
1. Photo Copy KTP

2. Photo Copy Karpeg
3. Photo Copy Karis/Karsu
4. Surat Pernyataan tidak Menyimpan Barang Milik Negara (dari kantor)
5. Salinan/Photo Copy Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Setempat.
6. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh Camat setempat (dari Kantor)
7. Photo Copy Akte/KK/Surat Kenal Lahir Anak - Angkat dilegalisir yang masuk Daftar Gaji
8. Daftar Perincian Gaji (dari Kantor)
9. Photo Copy SK PMK (Penyesuaian Masa Kerja)
10. Photo Copy SK CPNS dan SK PNS yang pertama
11. Photo Copy SK terakhir
12. Photo Copy Kenaikan Gaji Berkala pertama (II/a) dan terakhir (IV/a)
13. Pas Photo 4 x 6 hitam putih tanpa tutup kepala / tanpa kaca yang baru sebanyak 7 lembar
14. Daftar Riwayat Pekerjaan.(dari Kantor/Kepala Dinas Kabupaten)
15. DP. 3 Terakhir
16. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin (dari Kantor/Kepala Dinas
Kabupaten)
17. SK Pangkat II/a sampai dengan IV/a
18. DPCP
19.Semua Persyaratan dilegalisir dan dibuat dalam rangkap 5 (lima)
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan Nomor 179 Telepon (0262) 233155 Fax. 240594 Garut
DINAS PENDIDIKAN
Nomor : 882/ Disdik Garut,

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Pensiun Kepada
Sdr. Yth. Kepala BKD Kab. Garut
NIP di
Garut
Bersama ini saya sampaikan dengan hormat surat beserta warkah-warkah kelengkapannya berisi
permohonan untuk memperoleh pensiun :
1. Nama : Nanang
2. Tempat/Tgl. Lair : Garut,
3. NIP/Karpeg :
4. Pangkat/Gol : Pembina / IV-a
5. Jabatan/Tempat Bekerja : Kepala Sekolah / SD Negeri Toblong 2
6. Gaji Pokok terakhir : Rp.
7. Kedudukan Pegawai : PNS
8. Masa Persiapan Pensiun :
9. Saat Mulai Pensiun :
10. Masa Kerja Pensiun : ……….. Tahun ………… Bulan
11. Usia : ……….. Tahun ………… Bulan
Berdasarkan pemeriksaan atas warkah-warkah kelengkapan permohonan tersebut, yang
bersangkutan sudah mencukupi untuk mendapat hak pensiun sesuai ketentuan Undang-undang No.
11 Tahun 1969 Tentang Pensiun Pegawai dan Pensiun Janda/Duda/Yatim Pegawai.
Demikian agar maklum dan kamio mohon penyelesaiannya.
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut

Kepala Bagian Tata Usaha
u.b.
Kepala Sub. Bagian Kepegawaian
OCEP SUDJADI, SH.

NIP…………………

DINAS PENDIDIKAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah mengusulkan membuat Kartu Istri (KARIS) dan sampai saat ini belum selesai sedang dalam
proses.
Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum
A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut

Kepala Bagian Tata Usaha
u.b.
Kepala Sub. Bagian Kepegawaian
OCEP SUDJADI, SH.

NIP…………………
PERMOHONAN CUTI MASA PERSIAPAN PENSIUN (MPP)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sayid
Tempat/Tgl. Lahir : Garut, 10-04-1949
NIP / Karpeg : 480085828 / D. 289038
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / (Gol. II/a)
Jabatan : Pelaksana TU
Instansi : Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Peundeuy
Sejak tanggal 01-03-1983 s.d. sekarang terus menerus bekerja pada Pemerintah dan pada
tanggal 31-07- 04 Masa Kerja seluruhnya …………. tahun ……… bulan
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1979 pasal 26 bahwa Pegawai Negeri
Sipil yang akan mencapai batas usia pensiun, sebelum diberhentikan dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun dapat dibebaskan dari bebas tugas / jabatanya.
Dengan hal tersebut, mohon diijinkan untuk mengambil cuti masa persiapan pensiun
(MPP) selama 9 (sembilan) bulan terhitung mulai tanggal 01-08-04 s.d. 01-05-05
Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Peundeuy, 22 Nopember 2004

Pemohon
Sayid
NIP : 480085828
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : 700/ -Disdik

Nama : Drs. Ohay Komar
NIP : 130411004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I/ ( Gol. III/d )
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Peundeuy Kab. Garut
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Maman
NIP : 130409353
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / ( Gol. IV/a )
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Saribakti I
Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan Peundeuy Kab. Garut
dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Peundeuy, 9 Desember 2004
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Kecamatan Peundeuy
Drs. Ohay Komar

NIP : 130411004
Lamp : 1 – A/B Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian
Negara Nomor 08/SE/83
Tanggal 29 April 1983
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA
3. Yang bertanda tangan di bawah ini :
22. Nama : M. DAINUDIN

23. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 131078488
24. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV/a
25. Jabatan / Pekerjaan : Guru / PNS
26. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kab. Garut
27. Instansi : UPTD Pendidikan Dasar Kec. Peundeuy
28. Tempat / Tanggal Lahir : Garut,
29. Agama : Islam
30. Alamat :
Kecamatan Peundeuy – Garut
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal :
b. Bertempat :
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama / Janda / duda / dengan wanita / pria
sebagaimana tersebut di bawah ini :
b. Nama :
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Satuan Organisasi :-
e. Tempat/Tgl. Lahir : Garut, 10-09-63
f. Agama : Islam
g. Alamat : Gayam Desa Saribakti Kec. Peundeuy-Garut
4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah 3 rangkap
b. Pas poto istri/suami saya, ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 4 lembar
c. SK Angkatan dan SK Pangkat Terakhir
5. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian karis/Karsu, bagi istri/suami saya
Demikian laporan saya ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya
Mengetahui
Toto Toha Djuhanda

NIP : 131916685 NIP : 131023942
1. Nama : Djuhanda
2. NIP/Nomor identitas lain : 131023942
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda (Gol. II/a)
4. Jabatan/Pekerjaan : Penjaga Sekolah
6. Tempat /Tgl. Lahir : Garut, 07-03-1950
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Kp. Ciparay 01/04 Ds Saribakri Kec. Peundeuy

A. Istri/Suami :
Tanggal Tanggal Tanda

No Nama Alamat
Lahir Perkawinan Tangan
1 Jenab 10-09-1963 10-09-1983 Kp. Ciparay
B. Anak
Jenis Tanggal Nama Tanda
No Nama
Kelamin Kelahiran Ayah/Ibu Tangan
1 Asep Mutaqin L 14-09-90 Djuhanda/Jena
b
2 Taufik L 11-01-94
Djuhanda/Jena
3 Nurifik L 11-07-96 b
Djuhanda/Jena
b
Mengetahui Peundeuyt, 29 September 2003

Camat Peundeuy Tanda tangan Yang bersangkutan
( Drs. Akhmad Sopari ) ( Djuhanda )

NIP : 010236933

Kecamatan Peundeuy
Drs. Toto Toha

NIP : 131916685
Mengetahui
Toto Toha Djuhanda

NIP : 131916685 NIP : 131023942

Kecamatan Peundeuy
Drs. Toto Toha
NIP : 131916685
Lamp : 1 – A/B Surat Edaran Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian
Negara Nomor 08/SE/83
Tanggal 29 April 1983
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) : …………………………………
c. Pangkat / Gol. Ruang : …………………………………
d. Jabatan / Pekerjaan : …………………………………
e. Satuan Organisasi : …………………………………
f. Instansi : …………………………………
g. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………
h. Agama : …………………………………
i. Alamat : …………………………………
…………………………………
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : …………………………………
b. Bertempat : …………………………………
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama / Janda / duda / dengan wanita / pria sebagaimana
tersebut di bawah ini :
a. Nama : …………………………………
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) : …………………………………
c. Satuan Organisasi : …………………………………
d. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………
e. Agama : …………………………………
f. Alamat : …………………………………
…………………………………
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah
b. Pas poto istri / suami, ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 3 lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam dalam keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian karis / Karsu bagi istri / suami saya
4. Demikian laporan saya ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui …………………………
Kepala Cabang Dinas Pendi
Drs. Ohay Komar ………………….

NIP : 130411004
SEKRETARIAT DAERAH / DINAS / BADAN /

LEMBAGA PROPINSI JAWA BARAT
1. Nama : …………………………………
2. NIP : …………………………………
3. Pangkat / Gol. Ruang : …………………………………
4. Jabatan : …………………………………
6. Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………
7. Jenis Kelamin : …………………………………
8. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : …………………………………
9. Alamat : …………………………………

A. ISTRI/SUAMI :
TANDA
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ALAMAT TANGAN KET.
LAHIR PERKAWINAN
SUAMI / ISTRI
B. ANAK
JENIS TANGGAL NAMA

NO NAMA KET.
KEL. LAHIR IBU /AYAH
Mengetahui Peundeuy, …………………………

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Tanda Tangan Yang Bersangkutan
Kecamatan Peundeuy
( Drs. Ohay Komar ) ( ………………….. )

NIP : 130411004
Disahkan oleh
Kecamatan Peundeuy
Drs. Ohay Komar

NIP : 130411004
SYARAT ASURANSI
SURAT KETERANGAN
SK TERAKHIR
KTP ALMARHUM
KOMSEN KEMATIAN
KTP AHLI WARIS

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN PEUNDEUY
Jalan Raya Peundeuy No. 79 Peundeuy 44178 – Garut
SURAT KETERANGAN
Nomor : 842.3/ -Disdik

Nama : Drs. ABDURAHMAN
NIP : 130724769
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Kepala UPTD Pendidikan Dasar Kec. Peundeuy
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : KHOER EFENDI
NIP : 131362866
Pekerjaan/Jabatan : PNS / Guru SDN Saribakti II
Alamat : Kp. Sawah Bera Rt/Rw. 04/02 Desa Saribaki Kecamatan Peundeuy – Garut
Orang tersebut di atas benar sebagai pegawai pada Dinas kami yang meninggal Dunia pada tanggal 29
Desember 2005 karena Sakit.
Demikian surat keterangan ini kami buat sebagai bahan untuk mendapatkan pembayaran Asuransi Kecelakaan
Diri Pegawai Negeri Sipil (PNS) dari PT Asuransi Umum Bumi Putra Muda 1967.
Peundeuy, 3 Januari 2006

Kepala UPTD Pendidikan Dasar
Kecamatan Peundey
Drs.ABDURAHMAN
NIP : 130724769
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kabupaten Garut
Cq. Kepala Bagian Keuangan
Setda Kabupaten Garut
di
Garut
Perihal : Permohonan Uang Duka
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : N. SUPIAH
Tempat/Tgl. Lahir : Garut, 07 Januari 1963
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Sawah Bera Rt/Rw 04/02 Desa Saribakti Kec. Peundeuy
Dengan segala hormat saya mengajukan permohonan Uang Duka Wafat atas meninggalnya Suami
saya yaitu :
Nama : H. KHOER EFENDI
Tempat/Tgl. Lahir : Garut, 01-05-1954
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Sawah Bera Rt/Rw 04/02 Desa Saribakti Kec. Peundeuy Kab. Garut
Yang meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 29 Desember 2005 karena sakit
Untuk dijadikan bahan bersama ini saya lampirkan antaralain :
1. Photo Copy surat nikah
2. Komsen kematian Asli dan Photo Copy dilegalisir Camat
3. Perincian Gaji
4. Surat Keterangan dan Permintaan Uang Duka Wafat
5. 1 s.d. 4 Rangkap lima
Demikian surat permohonan saya, atas perhatianya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui Peundeuy, 3 Januari 2006

Kepala UPTD Pendidikan Dasar
Kecamatan Peundeuy Pemohon,
Drs. ABDURAHMAN N. SUPIAH

NIP. 130724769
Mengetahui
Kepala Bagian kepegawaian
Kabupaten Garut
Dra. Hj. ELKA NURHAKIMAH, M.Si.

NIP. 480099417
SURAT KETERANGAN DAN PERMINTAAN DUKA WAFAT

Nama : N. SUPIAH
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sawah Bera Rt/Rw 04/02 Desa Saribakti Kec. Peundeuy Kab. Garut
Menerangkan dengan sesungguhnya dan dengan tidak bersyarat :
A. 1) Bahwa saya menikah dengan : nama : H. KHoer Efendi yang meninggal dunia di Kampung Sawah Bera
Desa Saribakti Kecamatan Peundeuy Kabupaten Garut pada tanggal 29 Desember 2005 ketika hidupnya
bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)
2) Bahwa Almarhum itu adalah pencari nafkah saya
B. 1) Bahwa pada tanggal ………………………….…… di …………………………………………………..
telah meninggal dunia (1) ………………………………………………………………………………..
ketika hidupnya bekerja sebagai …………………………………………………………………………
2) Bahwa Almarhum itu pencari nafkah dari (2) ……………………………………………………………
bernama (3) ……………………………………………………………………………………………….
tinggal di (4) ………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan itu, dimohon agar kepada saya dapat dibayarkan Uang Duka Wafat sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Dibuat dengan sesunggunya

(5)
N. SUPIAH
Lampiran : Surat Keterangan Kematian dari yang berwajib

Yang bertanda tangan di bawah ini (6) Drs. Abdurahman NIP. 130724769 Pangkat/Gol Pembina (Gol. IV/a)
Jabatan Kepala UPTD Pendidikan Dasar Kecamatan Peundeuy Kabupaten Garut. menerangkan, bahwa saya
mengenal pembuat keterangan di atas yang membubuhi tanda tangan /tepak jari (7) di hadapan saya.
Peundeuy, 3 Januari 2006
Drs. ABDURAHMAN
NIP. 130724769
KETERANGAN PEMBUAT DAFTAR GAJI
Untuk Almarhun : H. Khoer Efendi telah

dibayarkan Gagj dsb s/d akhir bulan ………………………………….. sebagai berikut
Gage Pokok : 1.224.800
Tanggungan Keluarga : 171.472
Tunjangan Beras : 120.360
Tunjangan Lain-lain : 219.815
Jumlah Kotor : 1.736.447
Kasir Belanja Garut, ……………………. 2006

Pegawai Gaji Sub Satuan Pemegang Kas,
OMA SOMA WIRIA Drs. ABDURAHMAN

NIP. 131657621 NIP. 130724769
PERINGATAN
Yang menandatangani surat keterangan ini diperingatkan dengan sesungguhnya, bahwa bilamana
keterangan yang diberikan ini ternyata tidak benar, maka dapat dituntut dimuka hakim berdasarkan
Kitab Undang-Undang Hukum Pidana.
B.Diisi oleh Isteri (Suami) yang ditinggalkan dan penghidupanya bergantung kepada almarhum
itu.
C.Diisi jika ada isteri (Suami) yang ditinggalkan dan Uang Bantuan itu dibayarkan kepada
anaknya, ataupun jika almarhum itu tidak meninggalkan anak kepada keluarga yang lain
penghidupanya bergantung kepada Pegawai Negeri yang meninggal dunia itu
1.Nama dan nama kecil
2.Keterangan pertalian dengan kaum keluarga yang sedarah atau kaum keluarga perkawinan
3.Nama dan nama kecil keluarga yang sedarah atau keluarga karena perkawinan.
4.Tempat tinggal dengan keterangan kampung, jalan dan nomor rumah
5.Tempat tinggal yang membuat keterangan ini
6.Nama dan Pangkat kepala/Instansi/Kantor, atau Pegawai Pamong Praja serendah-rendahnya
7.Coret yang tidak perlu
PERSYARATAN PENSIUN
1. SURAT PERMOHONAN
2. POTO COPY KARPEG (Dilegalisir)
3. POTO COPY CPNS (Dilegalisir)
4. POTO COPY PNS (Dilegalisir)
5. POTO COPI SK PANGKAT TERAKHIR (Dilegalisir)
6. POTO COPY SK BERKALA TERAKHIR (Dilegalisir)
7. POTO COPY SK JABATAN (Dilegalisir)
8. POTO COPY SURAT NIKAH (Dilegalisir KUA)
9. PAS POTO 4 X 6 (8 BUAH)
10. PERINCIAN GAJI
11. POTO COPY KARTU KELUARGA (Dilegalisir Camat)
12. POTO COPY AKTA KELAHIRAN ANAK (legalisir CAPIL)
13. DRP (Daftar Riwayat hidup)
14. SURAT PERNYATAAN DISIPLIN/TIDAK PERNAH
DIJATUHI HUKUMAN
15. SURAT KETERANGAN KULIAH (ASLI)
16. DP 3 2 TAHUN TERAKHIR

Berkas Pensiun Nanang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pensiun Nanang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSYARATAN PENSIUN

1. SURAT PERMOHONAN PENSIUN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

2. Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

APIT HALIM, S.Ip., M.M CUCU SUKAESIH, S.Pd

3. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

12. Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

APIT HALIM, S.Ip., M.M DEDEH ROSIDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Peundeuy, 30 September 2014

APIT HALIM, S.Ip., M.M

II. SUSUNAN KELUARGA

1 Dedeh Rosidah Garut, 15-08-1966 25-06-1985 Kp. Toblong

Jenis Tanggal Nama Tanda

1. Eri Abdurahman L 05-02-1986 Nanang / Dedeh Rosidah

2. Reki Arif Abdillah L 24-12-1990 Nanang / Dedeh Rosidah

3. Dhea Agustian L 10-08-1999 Nanang / Dedeh Rosidah

Mengetahui : Peundeuy, 30 September 2014

Drs. AYI SARIPUDIN, M.Si DEDEH ROSIDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Peundeuy, 1 September 2014

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

SURAT KETERANGAN JANDA

Peundeuy, 8 September 2014

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Peundeuy, 22 Oktober 2014

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Peundeuy, 22 Oktober 2014

__________________________ IPIN SARIPIN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Peundeuy, 8 September 2014

Peundeuy, 30 September 2014

Peundeuy, 30 September 2014

APIT HALIM, S.Ip., M.M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

DADANG HIDAYAT, S.Pd

13. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

21. Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

SUPRIYOTO, S.Pd.I MAFTUH ARIPIN

1. Photo Copy KTP

Nomor : 882/ Disdik Garut,

A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut

OCEP SUDJADI, SH.

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Garut menerangkan bahwa :

A.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Garut

OCEP SUDJADI, SH.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Peundeuy, 22 Nopember 2004

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Drs. Ohay Komar

Lamp : 1 – A/B Surat Edaran Kepala Badan

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA / JANDA / DUDA

3. Yang bertanda tangan di bawah ini :

22. Nama : M. DAINUDIN

Toto Toha Djuhanda

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. SUSUNAN KELUARGA

Tanggal Tanggal Tanda

1 Jenab 10-09-1963 10-09-1983 Kp. Ciparay

Mengetahui Peundeuyt, 29 September 2003

( Drs. Akhmad Sopari ) ( Djuhanda )

Peundeuy, 29 September 2003