PENGADILAN NEGERI GUNUNGSITOLI KELAS I.

B
JLN. PANCASILA No. 12 GUNUNGSITOLI – 22814
TELEPON : (0639) 21344 – FAX (0639/21343)
Email : info@gunungsitoli.go.id
Website :www.pn-gunungsitoli.go.id

Nomor : W2.U12/ / Kp.04.05/II/2018 Gunungsitoli, 26 Februari 2018

Lampiran : 3 (Tiga) Exp.
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat Pilihan Kepada Yth :
An. Armada Sembiring, S.H Bapak Ketua Pengadilan Tinggi Medan
NIP.196901231994031003, Pangkat di-
Penata Tk.I(III/d) menjadi Pembina (IV/a) MEDAN
pada Pengadilan Negeri Gunungsitoli Kelas I.B

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Peningkatan Kelas di Pengadilan Negeri Gunungsitoli dari Pengadilan
Negeri Gunungsitoli Kelas II menjadi Pengadilan Negeri Gunungsitoli Kelas IB dan telah 12 (tahun)
dalam pangkat yang dimiliki oleh Saudara Armada Sembiring,S.H., sebagaimana dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 12 Tahun 2002 Pasal 12, bersama ini kami sampaikan usul kenaikan pangkat atas
nama tersebut dibawah ini:
1. N a m a : ARMADA SEMBIRING, S.H.
2. NIP. : 196901231994031003
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/d)
4. Jabatan : Panitera Pengadilan Negeri Gunungsitoli
5. Lamanya dalam Golongan : 12 Tahun
6. Diusulkan naik Pangkat ke : Pembina (IV/a)
7. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan : Baik
8. Usul Kenaikan Pangkat
tersebut mulai berlaku : 01 April 2018
9. Sifat Usul : Kenaikan Pangkat Pilihan
Dengan ini melampirkan 1 (satu) berkas surat-surat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
seperlunya, masing-masing rangkap 3(tiga) yang terdiri dari :
1. Surat Pengantar dan Form Check list
2. Fotocopy SK Calon Pegawai Negeri Sipil
3. Fotocopy SK Pegawai Negeri Sipil.
4. Fotocopy SK Pangkat Terakhir.
5. Fotocopy SK Mutasi Jabatan /SK Pindah.
6. Fotocopy SPMJ,SPMT dan Pelantikan
7. Fotocopy Kenaikan Gaji Berkala Terakhir.
8. Fotocopy Kartu Pegawai Negeri Sipil.
9. Fotocopy SKP Tahun 2016 dan 2017
10. Daftar Riwayat Hidup.
11. LHKPN
Kami menyetujui sepenuhnya Usul Kenaikan Pangkat yang bersangkutan mengingat pada kami
tidak terdapat suatu catatan yang dapat menunda kenaikan Pangkatnya, maka untuk itu kami memohon
agar kiranya Bapak dapat menyetujui usul kenaikkan pangkat yang bersangkutan.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

KETUA PENGADILAN NEGERI GUNUNGSITOLI

KELAS I.B

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Mahkamah Agung RI di Jakarta ;
2. Direktur Jenderal Badan Peradilan Umum MA-RI di
Jakarta ; MERY DONNA TIUR PASARIBU,S.H.,M.H.
3. Bapak Sekretaris Mahkamah Agung RI di Jakarta ; NIP.197001231999031002
4. Bapak Kepala Badan Kepegawaian Negara ;
u.p. Deputi Bid. Bina Pengadaan, Kepangkatan dan
Pensiunan di Jakarta ;
5. Bapak Kepala Biro Kepegawaian Mahkamah Agung RI.
di Jakarta ;
6. Pegawai yang bersangkutan ;
7. A r s i p,-
 Plh. KETUA PENGADILAN NEGERI GUNUNGSITOLI
KELAS I.B,

TAUFIQ NOOR HAYAT,S.H.

NIP. 196901231994031003.
Tembusan disampaikan kepada Yth :
8. Ketua Mahkamah Agung RI di Jakarta ;
9. Direktur Jenderal Badan Peradilan Umum MA-RI di Jakarta ;
10. Bapak Sekretaris Mahkamah Agung RI di Jakarta ;
11. Bapak Kepala Badan Kepegawaian Negara ;
u.p. Deputi Bid. Bina Pengadaan, Kepangkatan dan Pensiunan di Jakarta ;
12. Bapak Kepala Biro Kepegawaian Mahkamah Agung RI. di Jakarta ;
13. Pegawai yang bersangkutan ;
14. A r s i p,-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6 Agama

7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8 Alamat a. Jalan
rumah
9 b. Kelurahan / Desa

10 c. Kecamatan

11 d. Kabupaten / Kota

12 e. Propinsi

13 Keterangan a. Tinggi ( cm )
badan
14 b. Berat badan (kg )

15 c. Rambut

16 d. Bentuk muka

17 e. Warna kulit

18 f. Ciri-ciri khas

19 g. Cacat tubuh

20 Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 DI

5 D II

6 D III/
AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi
…………...

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Ijasah/Tanda
Lamanya Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan
Tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Gol. Surat Keputusan Peraturan

Berlaku
ruang Gaji yang
No. Pangkat terhitung
Peng- Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan
mulai tgl.
gajian dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Mulai Golongan Surat Keputusan

Gaji
No. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tanggal
Sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak
Jenis Tempat Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin lahir lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. Nama Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung
Jenis Tanggal lahir
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin / umur
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Tempat
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Tempat Nama Pimpinan
dalam Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
 KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan

……………………….
KEPAGAWAIAN :

1. KOMDANAS (KOMUNITAS DATA NASIONAL )

2. SIMPEG (SISTEM INFORMASI PEGAWAI )
3. SIKEP (SISTEM INFORMASI KEPEGAWAIAN )
4. E-LLK ( elektronik –LAPORAN LEMBAR KERJA )