PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jl. RM. Nur Atmadibrata No. 1 Telanaipura, Jambi Telp. 62507, 63494 Fax. 65598, 62122 http://www.bappeda.jambprov.go.id J A M B I

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLN TINGKAT SEDANG/BERAT Nomor : 800/1503/Bappeda.2.1/X/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan : : : : Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si 19710510 199703 1 008 Pembina (IV/a) Sekretaris Bappeda Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil. Nama NIP Pangkat/golongan ruang Jabatan Instansi : : : : : Asni 19581223 198201 2 003 Penata Muda Tk. I (III/b) Staf Pelaksana Bappeda Provinsi Jambi

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Jambi, 22 Mei 2013 An. KEPALA BAPPEDA SEKRETARIS

Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si NIP. 19710510 199703 1 008 Tembusan Kepada : 1. Yth. Kepala Bappeda Provinsi Jambi

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jl. RM. Nur Atmadibrata No. 1 Telanaipura, Jambi Telp. 62507, 63494 Fax. 65598, 62122 http://www.bappeda.jambprov.go.id J A M B I

Jambi, Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : S/Bappeda.2.1/X/2013 Dinas 2 (dua) berkas Permohonan Pensiun Yth,

Juni 2013

Kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi di Jambi

Sehubungan akan berakhirnya masa tugas Saudara Asni NIP. 19581223 198201 2 003 Gol III/b. Pada tanggal 1 Desember 2013, masa memasuki pensiun, sebagai bahan pertimbangan terlampir. Untuk itu kami mohon kepada yang bersangkutan dapat diberikan Masa Persiapan Pensiun (MPP) terhitung pada tanggal 1 Desember 2013. Demikian Surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih.

An. KEPALA BAPPEDA PROVINSI JAMBI SEKRETARIS

Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si NIP. 19710510 199703 1 008 Tembusan Kepada : 1. Yth. Kepala Bappeda Provinsi Jambi

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jl. RM. Nur Atmadibrata No. 1 Telanaipura, Jambi Telp. 62507, 63494 Fax. 65598, 62122 http://www.bappeda.jambprov.go.id J A M B I

Jambi, Nomor Lampiran Perihal : S- / /Sekt./Bappeda/1.1/X/2013 : 2 (dua) berkas : Penyampaian berkas usulan Pensiun an. Asni Yth ,

Juni 2013

Kepada Bapak GUBERNUR JAMBI cq. Kepala BKD Jambi di Jambi

Sehubungan dengan telah sampainya batas usia pengakhiran masa bhakti sebagai Pegawai Negeri Sipil (berhentian dengan hak pensiun) terhadap salah seorang pegawai pada Kantor Bappeda Provinsi Jambi, yaitu : Nama Tempat, tgl. lahir NIP Pangkat/golongan Jabatan Keterangan : : : : : : Asni Bajubang, 23 Desember 1958 19581223 198201 2 003 Penata Muda Tk. I (III/b) Pelaksana Pensiun TMT 1 Desember 2012

Bersama ini kami sampaikan berkas usulan berhenti dengan hormat dengan Hak Pensiun (sebagaimana terlampir) dan kiranya dapat diproses sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Demikian untuk Bapak menjadi maklum dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih. An. KEPALA BAPPEDA SEKRETARIS

Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si NIP. 19710510 199703 1 008 Tembusan Kepada : 1. Yth. Kepala Bappeda Provinsi Jambi

Jambi, SURAT PERMOHONAN B U P Kepada Yth. BAPAK GUBERNUR JAMBI Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi Di Jambi : Asni : Bajubang, 23 Desember 1958 : 19581223 198201 2 003 : C 0538507 : Penata Muda Tk. I : III/b : Bappeda Provinsi Jambi : Jl. H. Juanda Lrg. Tegal Sari No. 34 Jambi : Jl. H. Juanda Lrg. Tegal Sari No. 34 Jambi :

1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a b Tempat dan tanggal lahir . c. N I P d Nomor Seri Karpeg . e. Pangkat f. Golongan Ruang g Unit Kerja . h Alamat rumah sekarang . i. Alamar rumah sesudah Pensiun j. Telp./HP

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan mendapat hak pensiun terhitung akhir bulan Desember, karena telah memenuhi syarat usia dan masa kerja. 2. Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan : a. Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) b. Daftar susunan keluarga disahkan oleh kecamatan c. Daftar Riwayat Pekerjaan d. Photo copy sah SK CPNS e. Photo copy sah SK PNS f. Photo copy sah gaji berkala terakhir g. Photo copy sah Karpeg h. Photo copy sah Karsi/Karsu i. Photo copy surat nikah dilegalisir oleh KUA setempat j. Photo copy sah Akte Kelahiran Anak yang masih tertanggung dilegalisir di Catatan Sipil k. Surat Keterangan Kuliah bagi anak yang masih mengikuti pendidikan di Perguruan Tinggi l. DP-3 dua tahun terakhir m. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat n. Pas photo hitam putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 lembar (tidak berkaca mata dan tutup kepala) Demikianlah Surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PNS Yang Bersangkutan

Asni 19581223 198201 2 003

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN 1. Nama 2. NIP 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Pangkat 5. Golongan Ruang Gaji 6. Jabatan 7. Pendidikan 8. Agama 9. Alamat 10. Uraian Riwayat Pekerjaan No 1 2 3 4 5 6 7 Uraian Perubahanperubahan Pangkat Jabatan Dsb Diangkat sebagai Capeg Kenaikan Pangkat Diangkat sebagai PNS Kenaikan Pangkat Kenaikan Pangkat Kenaikan Pangkat Kenaikan Pangkat : : : : : : : : : : Asni 19581223 198201 2 003 Jambi, 23-12-1958 Penata Muda Tk. I (III/b) Pelaksana SLTA Islam Jl. H. Juanda Lrg. Tegal Sari No. 34 Rt. 030 Gol Ruang Gaji II/a II/a II/b II/c II/d III/a III/b Gubernur Jambi Surat Keputusan/Bukti Pengalaman Pejabat Menteri Penerangan RI Menteri Penerangan RI Menteri Penerangan RI BAKN BAKN BAKN 1-4-2001 1-10-2005 Nomor 2286/SK/PN/ 1982 18/SK/PN/ 1983 118/SK/KP/ 1989 101/SK/PN/ 1989 05-05/00012/ KEP/IV/1993 003/KEP/43.1 /500/IV/2000 /05 SK/823.3/138 /UP Tanggal 5-3-1982 1-2-1983 10-10-1985 1-11-1989 5-6-1993 31-3-2000 11-1-2002

Mulai Tanggal dan sampai Tanggal 1-1-1982 1-1-1983 1-4-1985 1-4-1989 1-4-1997

Mengetahui, An. KEPALA BAPPEDA SEKRETARIS PNS Yang Bersangkutan

Imron Rosyadi, S.Sos, M.Si NIP. 19710510 199703 1 008

Asni 19581223 198201 2 003

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal A. Yani No. 1 0741 61571 J A M B I
DAFTAR USUL MUTASI, PROMOSI DAN LAIN SEBAGAINYA Nomor : 823./ /Bappeda/2013/tanggal, 2013 1. TEMPAT PEKERJAAN 1.1. Departemen 1.2. Direktorat 1.3. Direktorat/Biro 1.4. Tempat Kedudukan 2. NAMA DAN USIA 2.1. Nama 2.2. NIP 2.3. Usia/Tempat, tanggal lahir 3. PANGKAT 3.1. Pangkat Lama Sejak Tanggal 3.3. Pangkat yang diusulkan Mulai tanggal : : : : DEPARTEMEN DALAM NEGERI SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI BIRO PEMERINTAHAN BAPPEDA PROVINSI JAMBI JL. JEND. A. YANI No. 1 JAMBI

: PADLI SALEH, S.STP, M.Si : 19801031 199912 1 003 : Jambi, 31 Oktober 1980 : : : : Penata (III/c) 1 Oktober 2009 Penata Tk. I (III/d) 1 Oktober 2013 : Kassubbid Sosial Budaya : Jabatan Kepala Bappeda Provinsi Jambi Pangkat Pembina Utama Muda (IV/c)

4. URAIAN TUGAS DAN PEKERJAAN/JABATAN 4.1. Tugas Pekerjaan dalam jabatan/ pangkat lama 4.2. Tugas Pekerjaan dalam jabatan/pangkat yang diusulkan 4.3. Dalam Menjalankan Pekerjaan dalam jabatan baru pegawai ybs bertanggung jawab/melapor kepada

5. KETERANGAN TENTANG FORMASI PEGAWAI YBS 5.1 Formasi Anggaran 2013 5.2 5.3 Keadaan (Bazeting) Lowongan

: : :

Gol/Ruang yang akan di isi III/c III/d dan di atasnya Gol/Ruang yang akan di isi III/c III/d dan di atasnya Gol/Ruang yang akan di isi III/c III/d dan di atasnya

6. URAIAN TENTANG ALASAN-ALASAN UNTUK USUL MUTASI, PROMOSI DAN LAIN SEBAGAINYA 6.1. Yang bertanggung dalam menjalankan tugas pekerjaan sehari-hari telah menunjukkan kesetian, prestasi kerja dan tanggung jawab, ketaatan, dan kerjasama yang baik untuk diusulkan kenaikan pangkat pilihannya. 6.2. DP3 Tahun 2011 dan 2012. 6.3. Pada tanggal 01 Oktober 2012 yang akan datang yang bersangkutan telah memiliki masa kerja dalam pangkat yang terakhir Penata (III/c). 6.4. Dalam pekerjaan tugas sehari-hari telah memperlihatkan kerajinan, kemampuan, dan prestasi kerja yang baik. 7. KETERANGAN-KETERANGAN LAIN (TENTANG PENDIDIKAN DSB) 7.1 SD Tahun 1993 7.3 SMA Tahun 1999 7.5 S.2 tahun 2007 . . . 7.2 SMP Tahun 1996 7.4 S.1 Tahun 2003 . . 8. PERTIMBANGAN MENTERI DALAM NEGERI/KEPALA KANTOR URUSAN PEGAWAI 8.1. 8.2. KEPALA BAPPEDA

Ir. H. AHMAD FAUZI, MTP

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal A. Yani No. 1 0741 61571 J A M B I
Pembina Utama Muda NIP. 19660239 199102 1 002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1 . 2 . 3 . 4 . 5 . Nama NIP Tempat Tanggal Lahir Pangkat Golongan Pendidikan : PADLI SALEH, S.STP, M.Si : 19801031 199912 1 003 : Jambi, 31 Oktober 1980 : Penata Muda Tk. I (III/b) : a. SD b SMP . c. SMA : Islam Tahun 1993 Tahun 1996 Tahun 1999 d S1 . e. S 2 Tahun 2003 Tahun 2007

6 . 7 . 8 . No. 1 1. 2. 3. 4. Uraian 2

Agama Alamat Kantor Riwayat Pekerjaan TMT Tgl. 3 01-12-1999 01-10-2003 01-10-2007 01-10-2009

: Jln. Jend. A. Yani No. 1 Jambi : Sebagai berikut di bawah ini Gol. 4 III/a III/a III/b III/c Pejabat 5 Mendagri Mendagri Gubernur Jambi Gubernur Jambi Keputusan Tanggal 6 01-12-1999 18-07-2003 10-10-2007 12-10-2009 Jambi,

Nomor 7 811.132-4744 811.33-1930 823/2250/UP 823/676/BKD Juni 2013

Diangkat menjadi Capeg. Negeri Sipil Diangkat menjadi PNS Kenaikan Pangkat Kenaikan Pangkat Mengetahui :

KEPALA BAPPEDA

Yang Bersangkutan

Ir. H. AHMAD FAUZI, MTP Pembina Utama Muda NIP. 19660239 199102 1 001

PADLI SALEH, S.STP, M.Si NIP. 19801031 199912 1 003