Formulir I

Pangururan, 08 Agustus 2022

Kepada Yth:
Perihal : Permohonan untuk Mengikuti Ketua Panitia Seleksi Pengisian
Seleksi Pengisian Jabatan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan
Eselon II.b Pemerintah Kabupaten Samosir

Sehubungan dengan Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Samosir Nomor 02/PANSEL-JPTP/VIII/2022 tanggal 03
Agustus 2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg.S.T.T Subarta S.A
NIP : 19830618 201001 1 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I / IVb
Tempat, tanggal lahir : Padang,18 Juni 1983
Jabatan saat ini : Kepala Puskesmas Ronggur Nihuta
Unit kerja : Puskesmas Ronggur Nihuta
Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Samosir
Alamat :Kompleks Sosor Simbolon, Kel.Pintusona Kec.Pangururan
Nomor HP/WA : 0811-6094-555
bermohon dan mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama dan melamar pada jabatan:
1. Kepala Dinas Kesehatan *);
2. .............................................................*); dan
3. .............................................................*).
serta akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia
Seleksi dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir saya sampaikan dokumen

persyaratan sebagai berikut:
1) Pakta Integritas;
2) Fotokopi Ijazah terakhir;
3) Makalah yang berhubungan dengan jabatan yang dilamar (masing-masing
rangkap 7);
4) Daftar Riwayat Hidup;
5) Fotokopi SK Jabatan Eselon II atau eselon III atau jabatan fungsional
tingkat Ahli Madya yang pernah/saat ini dipangku;
6) Fotokopi SK CPNS, PNS dan Kenaikan Pangkat terakhir;
7) Fotokopi Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat II/Tingkat III atau yang
dipersamakan (jika ada);
8) Fotokopi Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional (jika ada);
9) Fotokopi Sertifikat PPNS (khusus pelamar JPT Pratama Kepala Satpol PP);
10) Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja PNS Tahun 2020 dan Tahun 2021;
11) Fotokopi NPWP;
12) Fotokopi SPT Tahunan terakhir (untuk pelaporan Pajak Tahun 2021);
13) Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm;
14) Surat Pernyataan bermeterai Rp. 10.000,-
15) Fotokopi KTP;
16) Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah;
17) Bukti penyampaian LHKPN/LHKASN;
18) Surat Pernyataan Persetujuan mengikuti seleksi dari PPK instansi asal **)
 Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya,

Meterai
Rp. 10.000,-

drg.S.T.T Subarta S.A

NIP. 19830618 201001 1 014

Keterangan:

1. *) Tulis nama jabatan yang akan dilamar (maksimal 3 (tiga));

2. **) Bagi PNS dari luar Pemerintah Kabupaten Samosir;
3. Dokumen yang tidak ada, tidak perlu dituliskan pada surat lamaran ini.
4.
Formulir II

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.S.T.T Subarta S.A

NIP.
Pangkat/Gol. Ruang
Tempat, tanggal lahir
Jabatan saat ini
Unit kerja dan Instansi
Alamat
: 19830618 201001 1 014
: Pembina TK.I / IVb
: Padang,18 Juni 1983
: Kepala Puskesmas Ronggur Nihuta
: Puskesmas Ronggur Nihuta/ Dinas Kesehatan Kab.Samosir
: Kompleks Sosor Simbolon, Kel.Pintusona Kec.Pangururan

Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara
Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir, dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. Setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah Republik Indonesia yang berdasarkan
Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;
2. Tidak melakukan tindakan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme dan proaktif memberantas
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri pada perbuatan tercela;
3. Bersedia melaksanakan tugas setiap saat sesuai kebutuhan dinas;
4. Mengutamakan kepentingan tugas kedinasan daripada kepentingan pribadi dan/atau
golongan;
5. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
dan
6. Dalam menyampaikan kelengkapan dokumen berkas lamaran dalam bentuk fotokopi
adalah sesuai dengan asli dokumen tersebut.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pangururan, 08 Agustus 2022

Hormat Saya,

Meterai
Rp. 10.000,-

drg.S.T.T Subarta S.A

NIP. 19830618 201001 1 014

Keterangan:
Pakta Integritas ini diketik di atas kertas ukuran F4.
Formulir III

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Ukuran
4 x 6 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap dan Gelar drg.S.T.T Subarta S.A

2. NIP 19830618 201001 1 014

3. Pangkat dan Golongan Ruang Pembina TK.I / IVb

a. Tempat Lahir Padang

Tempat/ b. Kabupaten/Kota
4. Padang
Tgl. Lahir Lahir
c. Tanggal Lahir 18 Juni 1983
5. Jenis Kelamin Lski-Laki
6. Agama Khatolik
7. Status Perkawinan Menikah
a. Jalan Kompleks Sosor Simbolon
b. Kelurahan/Desa Pintusona
c. Kecamatan Pangururan
Alamat d. Kabupaten/Kota Samosir
8.
Rumah
e. Provinsi Sumatera Utara
a. Tinggi (cm) 168
b. Berat Badan (Kg) 68,5
c. Rambut Lurus

9. d. Warna Kulit Coklat

Keterangan
Badan e. Ciri-ciri khas Tampan dan Mata Cipit
f. Cacat Tubuh Tidak ada
1. Traveling
10. Kegemaran (Hobby)
2. Membaca
*) coret yang tidakperlu
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal di Dalam dan Luar Negeri

NOMOR, TGL DAN

NAMA KEPALA
NAMA TAHUN
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR/
PENDIDIKAN STTB/TANDA
DEKAN
LULUS/IJAZAH
1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

dst

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA DARI SERTIFIKAT/SURAT

NAMA
NO DAN SAMPAI TGL, KETERANGAN TEMPAT KETERANGAN
KURSUS LATIHAN
BLN DAN TAHUN LULUS TAHUN
1 2 3 4 5 6

dst

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan, Golongan Ruang Penggajian

GOL/
RUAN SURAT KEPUTUSAN
G BERLAKU PERATURAN
NO PANGKAT PENG
TERHITUNG GAJI POKOK YANG
MULAI TANGGAL PEJABA DIJADIKAN
GAJI NOMOR TANGGAL
AN T DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pentata TK I III/B 01 Januari Rp. 1.453.680 Bupati
(CPNS 2010 Samosir
2 Pentata TK I III/B 01 Juli 2011 Rp.1.982.800 Bupati
(PNS) Samosir
3 Penata 01 April 2013 Rp.2.309.400 Bupati
III/C
Samosir
4 Penata TK I 01 April 2016 Rp.3.056.000 Bupati
III/D
Samosir
5 Pembina 01 Oktober Rp 3.446.400 Bupati
IV/A
2019 Samosir

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan

TERHITUNG
MULAI GOL/RUANG SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN GAJI
TANGGAL PENGGAJIAN
S/D POKOK
TANGGAL PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1

dst
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN
NO NEGAR/INSTANSI
PENGHARGAAN PEROLEHAN
YANG MEMBERI
1 2 3 4

dst

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4

dst

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. SUAMI/ ISTERI

TANGGAL, TANGGAL
TEMPAT BLN DAN ,BLN DAN
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR TAHUN TAHUN
LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1

dst

2. ANAK

TANGGAL,
JENIS TEMPAT
NO NAMA BLN DAN PEKERJAAN KET
KELAMIN LAHIR
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7

dst

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TEMPAT
NO NAMA TANGGAL, BLN DAN PEKERJAAN KETERANGAN
TAHUN KELAHIRAN
1 2 3 4 5

1
2
 4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TEMPAT
NO NAMA TANGGAL, BLN DAN PEKERJAAN KETERANGAN
KELAHIRAN
1 2 3 4 5

1
2
dst

5. SAUDARA KANDUNG
TEMPAT
JENIS TANGGAL, BLN
PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA KELAMIN DAN TAHUN
LAHIR
1 2 3 4 5 6

1
2
dst

VII. KETERANGAN ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM TAHUN
NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM S/D
ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1 2 3 4 5

dst

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

.............................., ......................... 2022

( .......................................)

Catatan:
1. Pengisian Formulir ini agar diketik di atas kertas ukuran F4;
2. Kolom yang kosong diberi tanda (-)
Formulir IV

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja dan Instansi :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, serta
tidak menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran
disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 dan/atau Peraturan
Pemerintah Nomor 94 Tahun 2021 dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan
2. Tidak pernah dijatuhi hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan
atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan.

Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti
Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka dan Kompetitif di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir Tahun 2022.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari
terbukti tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., ....................... 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

.....................................
NIP. .................................

Keterangan:
Surat Pernyataan ini diketik di atas kertas ukuran F4
Formulir V

(Kop Instansi)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI SELEKSI JPTP

Nomor: …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :
memenuhi syarat untuk mengikuti seleksi terbuka dan kompetitif Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama pada Pemerintah Kabupaten Samosir Tahun 2022 dan disetujui
untuk mengikuti kegiatan dimaksud.
Demikian Pernyataan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ....................... 2022

PPK Instansi,

(tanda tangan dan cap jabatan)

.....................................