SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

KECAMATAN LABUAN AMAS SELATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap (dengan gelar) : Hj KHAIRATUNISA,S Sos
2. NIP : 196806151988032004
3. NIK : 6307075506680001
4. Tempat,Tanggal Lahir/Jenis Kelamin : Birayang, 15/06/1968 / Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. a. Jabatan : Struktural
b. Nama Jabatan : Lurah Pantai Hambawang Barat
c. Tunjangan Jabatan : Rp.540.000,-
8. Golongan / Pangkat Terakhir : III/d / Penata Tingkat 1
a. Nomor dan Tanggal SK : 823.3/024/BKPSDMD/2017
b. Masa Kerja Pada SK : 24 Tahun 01 Bulan
c. Gaji Pokok Pada SK : Rp 3.872.000,-
9. Kenaikan Gaji Berkala : III/d / Penata Tingkat 1
a. Nomor dan Tanggal SK : 822.3/25-MKHP/BKPSDMD/2023
b. Masa Kerja Pada SK : 30 Tahun 00 Bulan
c. Gaji Pokok Pada SK : Rp.4.650.600,-
10. Alamat Rumah : Jl Surapati RT 04 RW 02 Desa Rangas Kecamatan Batang
Alai Selatan
11. NPWP : 14.227.095.8.733.000
12. No. Handphone : 085248827372
13. No. Rekening : 0020328049403

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Tanggal Kelahiran Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan
NO. Istri/Suami/Anak/Tanggungan (Umur) Perkawinan (AK, AT, AA)

1.
Muhammad Riza Hidayatullah 05/09/1990 Swasta
2.
Surya Maulana 26/01/1995 Swasta
3.

4.

5.

6.

Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), maka
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Barabai,
CAMAT Yang Menerangkan,

H.AIDI ROZAIN,S.STP Hj KHAIRATUNISA,S Sos

NIP. 198608192004121001 NIP. 196806151988032004