LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGAL : 26 April 1983

Baubau, 16 Februari 2015

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN Makassar
Di
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Cahidar,SKM
b. NIP : 19790405 201101 1 008
c. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan Pekerjaan : Kepala Tata Usaha
e. Instansi : Puskesmas Liwuto
f. Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 05 April 1979
g. Jenis Kelamin : Laki -Laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jln.Dr. Wahidin, Kel. Wameo, Kec. Batupoaro
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 18 Maret 2013
b. Kecamatan : Betoambari
Telah melaksanakan Pernikahan yang pertama dengan Wanita/Laki-Laki sebagai berikut:
a. Nama : Nurul Yaqin Mardi,A.Md.Keb
b. Pekerjaan : Bidan PTT
c. Tempat/Tanggal Lahir : Kaledupa, 26 Agustus 1990
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jln. Perintis, Kel. Katobengke, Kec. Betoambari
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya kirimkan :
a. Foto copy Surat Nikah;
b. Pas foto 3X4 cm;
c. SK Kenaikan Pangkat Terakhir;
d. Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil.
3. Berhubungan dengan ini maka saya harapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi istri/suami saya.
4. Demikian Laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

Cahidar, SKM
NIP. 19790405 201101 1 008
LAMPIRAN : DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN POKOK PERORANGAN

a. Nama : Cahidar,SKM
b. NIP : 19790405 201101 1 008
c. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan Pekerjaan : Kepala Tata Usaha
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Liwuto
f. Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 05 April 1979
g. Jenis Kelamin : Laki - Laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jln. Dr. Wahidin, Kel.Wameo, Kec. Batopoaro

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI

No Tanggal Tanggal Tanda

Nama Alamat Ket
. Lahir Perkawinan Tangan

1. Nurul Yaqin 26-08- 18-03-2013 Kelurahan

Mardi, A.Md.Keb 1990 Katobengke

B. ANAK

Jenis Tanggal
No. Nama Nama Ayah / Ibu Ket
Kelamin Lahir

1. Muhammad Chairul Al Laki-Laki 22-01-2014 Cahidar,SKM /

Munawar Nurul Yaqin
Mardi,A.Md.Keb

Mengetahui : Yang menerangkan :

Kepala Puskesmas Liwuto

YUSRIAH CAHIDAR,SKM
NIP. 19650107 198603 2 014 NIP. 19790405 201101 1 008
 BIODATA PESERTA DIKLAT

Nama Lengkap : AKHMAD SABIR, SH

Nip : 19691231 200312 1 050

Tempat/tanggal Lahir : Boneoge, Tahun 1969

Alamat : Jl. Pahlawan Kel. Kadolo

Telp/HP : 082196143152

Pangkat/Gol. : Penata, III/c

Instansi/SKPD : Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah

Jabatan : Kasi Kedudukan Hukum

Baubau, 05 Maret 2012

Mengetahui Peserta,
a.n. Kepala Badan Kepegawaian dan
Diklat Daerah Kota Baubau
Sekretaris,

Drs. RUSDIN, M.Si AKHMAD SABIR, SH

Nip. 19631231 198207 1 001 Nip. 19691231
200312 1 050