Dengan ini kami menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Gladi Widya Sasra Birawa
III Kwartir Cabang Pemalang pada tanggal 7 s/d 9 Juli tahun 2023. Bertempat di Bumi
Perkemahan Sikucing Moga Kecamatan Moga Kabupaten Pemalang.
GOLONGAN PENEGAK
NO NAMA
(BANTARA/LAKSANA)
1. Duta Prasubaktya Nugraha Laksana
2. Faizal Jadid Al karomi Laksana
3. Ifal Maulana Putra Laksana
4. Rafi Pasha Dwi Anugerah Laksana
5. Riyan Candra Fellyx Permadani Laksana
6. Iyas Ghathfan Muzakki Bantara
7. Wahyu Sulistiawan Bantara
8. Iqbal Prananda
B. Sangga Puteri
GOLONGAN PENEGAK
NO NAMA
(BANTARA/LAKSANA)
1. Dyah Septi Anggraeni Laksana
2. Fadia Nurruzzahwa Laksana
3. Fatin Nur Amalia Laksana
4. Mia Ade Safitri Laksana
5. Najma Salsabila Karomah Laksana
6. Navisa Virginia Ayunanda Laksana
7. Zelma Alya Nia Utami Laksana
8.
C. Pembina Pendamping
1.
2.
Mengetahui,
KA. Gudep
SUKIMANTORO, S.Pd
NIP. 19660811 200801 1 004
BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Duta Prasubaktya Nugraha
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 20 Maret 2006
3.) Alamat : Desa Sewaka JL. Melon No. 77
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.038
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon : 0812 2788 6420
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : O+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : O+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan : 169/76
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah : AB+
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
WAHYU SULISTIAWAN
BIODATA PESERTA
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap : Iqbal Prananda
2.) Tempat, Tanggal lahir : Pemalang, 8 Agustus 2006
3.) Alamat :
4.) Jenis Kelamin : Laki-laki
5.) Agama : Islam
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) No. KTA : 11.27.2021.07.003.078
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon :
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :-
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :-
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
Pemalang, 13 Juni 2023
Peserta GWSB III
IQBAL PRANANDA
BIODATA PEMBINA PENDAMPING
*Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
A. KETERANGAN DIRI
1.) Nama lengkap :
2.) Tempat, Tanggal lahir :
3.) Alamat :
4.) Jenis Kelamin :
5.) Agama :
6.) Pangkalan : SMA NEGERI 3 PEMALANG
7.) NIP :
8.) Jabatan :
9.) No. Telepon :
10.) No. ijazah KMD :
B. KETERANGAN SEHAT
1.) Golongan darah :
2.) Penyakit yang pernah diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
3.) Riwayat penyakit yang diderita :
TBC, ASMA, ISPA, DLL
4.) Kelainan jasmani :
5.) Tinggi badan/berat badan :
Dengan ini saya menyatakan keadaan yang sebenarnya, dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang masih berlaku.
……….., ………………. 2023
Peserta GWSB III
(……………………………)