SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Elis Komala Dewi

2. Usia : 56 tahun
3. Alamat : Jln. Mas Agus Toyib Blok Ahad Kec. Maja
Kab.Majalengka
4. No. Hp/WA : 081320648409

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa :

1. Nama : Tasya Salsabila

2. Tempat tanggal lahir : Majalengka, 21 Oktober 2000
3. NPM : 119170177
4. Program studi : Pendidikan Dokter
5. Fakultas : Kedokteran
6. No.Hp/WA : 081224665888

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti Kuliah
Kerja Nyata Pembelajaran Masyarakat ( KKN-PPM) yang diselenggarakan oleh Universitas
Swadaya Gunung Jati (UGJ) Cirebon, semester Ganjil/Genap* Tahun 2023

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti
KKN PPM

Cirebon , 23 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Tasya Salsabila

2. Tempat/Tanggal lahir : Majalengka, 21 Oktober 2000
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. NPM : 119170177
6. Program Studi : Pendidikan Dokter
7. Fakultas : Kedokteran
8. No. Hp/WA : 081224665888

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dimana saja dan akan mematuhi peraturan serta
ketentuan yang ada serta akan menjalankan program KKN PPM dengan sebaik baiknya dan
penuh tanggung jawab.

Apabila saya tidak mengindahkannya maka saya bersedia tidak diikut sertakan sebagai peserta
KKN PPM yang diselenggarakan oleh LPM UGJ.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti
KKN PPM.

Cirebon , Januari 2023

Yang membuat pernyataan

 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KKN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON

SEMESTER GANJIL/GENAP *)

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Tasya Salsabila

2. NPM : 119170177
3. SKS Telah Lulus : 134 sks
4. IPS Terakhir : 3,6
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
5. Alamat : Jln. Mas Agus Toyib Blok Ahad Kec. Maja
Kab.Majalengka
7. Riwayat Penyakit :-
8. Nomor HP/WA : 081224665888
9. Email : tasyasalsabila2110@gmail.com
10. Program Studi : Pendidikan Dokter
11. Fakultas : Kedokteran
12. Nama Orang Tua/Wali : Elis Komala Dewi
6. Alamat : Jln. Mas Agus Toyib Blok Ahad Kec. Maja
Kab.Majalengka
13. Nomor HP/WA : 081320648409
14. Pekerjaan : Wiraswasta

Cirebon , 23 Januari 2023

pendaftar