SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Masweti
2. Usia : 60
3. Alamat : Desa Kalipasung dusun 02 Kec. Gebang Kab.Cirebon
4. No.Hp/WA : 081395764447

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa :

1. Nama : Elsa Firmaniar

2. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 09 September 2001
3. NPM : 119190023
4. Program Studi : PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
5. Fakultas : PENDIDIKAN DAN SAINS
6. No.Hp/WA : 0881022044761

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menyetujui anak saya untuk mengikuti Kuliah
Kerja Nyata Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat ( KKN-PPM ) yang diselenggarakan oleh
Universitas Swadaya Gunung Jati (UGJ) Cirebon, semester Ganjil/Genap* Tahun 20.....

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti
KKN PPM

Cirebon , 14 January 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

* Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Elsa Firmaniar

2. Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 09 September 2001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. NPM : 119190023
6. Program Studi : PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
7. Fakultas : PENDIDIKAN DAN SAINS
8. No.Hp/WA : 0881022044761

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dimana saja dan akan mematuhi peraturan
serta ketentuan yang ada serta akan menjalankan program KKN PPM dengan sebaik baiknya
dan penuh tanggung jawab.

Apabila saya tidak tidak mengindahkannya maka saya bersedia tidak di ikut sertakan sebagai
peserta KKN PPM yang di selenggarakan oleh LPM UGJ.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti
KKN PPM.

Cirebon , 14 January 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

ELSA FIRMANIAR
119190023
 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KKN MAHASISWA

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON

SEMESTER GANJIL/GENAP *)

TAHUN AKADEMIK 20..../20....

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Elsa Firmaniar

2. NPM : 119190023
3. SKS Telah Lulus :
4. IPS Terakhir :
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Alamat : Desa Kalipasung dusun 02 Kec. Gebang Kab.Cirebon
8. Riwayat Penyakit : tidak ada
9. Nomor HP/WA : 0881022044761
10. Email : firmaniarelsa@gmail.com
11. Program Studi : PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR
12. Fakultas : PENDIDIKAN DAN SAINS
13. Nama Orang Tua/Wali : Masweti
14. Alamat : Desa Kalipasung dusun 02 Kec. Gebang Kab.Cirebon
15. Nomor HP/WA : 081395764447
16. Pekerjaan : PNS
Cirebon , 14 January
2023 Pendaftar

ELSA FIRMANIAR
119190023

Keterangan :
1. Coret Yang Tidak Perlu *)
2. Lampirkan Fotocopy KTM/KTP
3. Lampirkan Fotocopy Bukti Pembayaran KKN