Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 5 NEGARA
Alamat: Jalan Denpasar-Gilimanuk km. 67, Desa Pekutatan, Kec. Pekutatan, Jembrana,
Kode Pos 82262 email: smkn5negara@gmail.com, Website: www.smknegeri5negara.sch.id

IDENTITAS SISWA PESERTA PRAKTEK INDUSTRI


DALAM RANGKA OJT TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Nama Siswa : Ni Kadek Ari Wahyuni

2. Tempat / Tanggal Lahir : Pekutatan, 24 Januari 2003

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Golongan Darah :B

5. Nomor Induk Siswa : 1154

6. Sekolah : SMK NEGERI 5 NEGARA

7. Alamat Sekolah : JLN. DENPASAR-GILIMANUK, DS.

PEKUTATAN, KEC. PEKUTATAN, JEMBRANA-

BALI

8. Nomor Telepon Sekolah : 03654502093

9. Catatan Kesehatan : Sehat

10. Nama Orang Tua / Wali : I Nengah Artadana

11. Nomor Telepon Orang Tua / Wali : 081936420189

12. Alamat Orang Tua / Wali : Banjar Dauh Pangkung,Desa Pekutatan,Kecamatan

Pekutatan,Kabupaten Jembrana

Attached your Form.02.OJT.November 2019


recent photo

3x4 cm

Anda mungkin juga menyukai