Permohonan STPT

Lamongan, Maret 2021
Kepada,
Yth. Kepala Dinas Perijinan
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
1. Nama : Amiyatun
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 1 Agustus 1964
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Swasta
7. Pendidikan Formal : SD
8. Nomor telepon :-
9. Alamat rumah : Dsn. GadungRT 006 RW 001 Ds.Kalen
Kec.Kedungpring Kabupaten Lamongan.
10. Alamat tempat praktik : Dsn. Gadung RT 006 RW 001 Ds.Kalen
12.Cara perawatan : Pijat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional ( STPT). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1.Surat Pernyataan
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
3. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
4. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa
5. Surat Pengantar Puskesmas
6. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
7. Surat Keterangan Magang dari Penyehat Tradisional Senior.
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terima kasih.
Pemohon
AMIYATUN
SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 103 tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya bertanda tangan
dibawah ini menyatakan sebagai berikut:
1. Nama : Hj. Amiyatun
3. Tempat/tanggal lahir :Lamongan 1 Agustus 1964
4..Agama : Islam
8. Nomor telepon :
9. Alamat rumah : Dsn. Gadung RT 006 RW 001 Ds.Kalen

10. Alamat tempat praktik: Dsn. Gadung RT 006 RW 001 Ds. Kalen
11. Pengalaman praktik : Lebih dari 10 th

12. Cara perawatan : Pijat
13. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya:
a. Menggunakan metode/cara : Pijat
b. Menggunaka ramuan :-
c. Menggunakan alat dan teknologi : -
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan

kesehatan tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal
maupun pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan,kebersihan dan
ketentraman lingkungan.
AMIYATUN
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN KEDUNGPRING
Jl. Raya Babat-Jombang
Kec. Kedungpring Kab. Lamongan
Kode Pos 62272
SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kari Muji Santoso
NIP :-
Jabatan : Kepala Desa Dradah Blumbang
Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya dibawah ini:

1. Nama : Suwajianto
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/tanggal lahir : Bojonegoro, 31 Desember 1972
4. Agama : Islam
8. Nomor telepon :
9. Alamat rumah : Dsn. Tarik RT 002 RW 009 Ds.Dradah Blumbang
Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan
tersebut diatas benar-benar BERLOKASI di Ds. Dradah Blumbang.
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk
digunakan seperlunya.

Kepala Desa Dradah Blumbang
KARI MUJI SANTOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRADAH
Jl. Raya Babat-Jombang KM.14, Kedungpring, Lamongan, 62272
Telp. (0322) 453825, e-mail: puskesmasdradah@gmail.com
website: pkmdradah2017.blogspot.com
SURAT PENGANTAR

Nama : dr. M.SUNARYADI
NIP : 19690313 200212 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Dradah
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :
1. Nama : Amiyatun
3.Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 1 Agustus 1964
4. Agama : Islam
8. Nomor telepon :
9.Alamat rumah : Dsn. Gadung RT 006 RW 001 Ds.Kalen


c. Menggunakan alat dan teknologi :-
Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional
di wilayah Puskesmas Dradah Kecamatan Kedungpring kabupaten Lamongan.

Kepala Puskesmas Dradah
dr. M.SUNARYADI
NIP.19690313 200212 1 007
Kepada,
Yth. Kepala Dinas Perijinan
Kabupaten Lamongan
Di Lamongan
Dengan Hormat,
1. Nama : Kiswari
3. Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 13 Oktober 1977
4. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Nomor telepon : 081383023623
10. Alamat tempat praktik : Dsn. Gadung RT 005 RW 001 Ds. Kalen
12.Cara perawatan : Pijat

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional ( STPT). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1.Surat Pernyataan
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
3. Pas Photo 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
4. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa
5. Surat Pengantar Puskesmas
6. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
7. Surat Keterangan Magang dari Penyehat Tradisional Senior.
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terima kasih.
Pemohon
KISWARI
SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 103 tahun 2014
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya bertanda tangan
dibawah ini menyatakan sebagai berikut:
1. Nama : Kiswari
3. Tempat/tanggal lahir :Lamongan, 13 Oktober 1977
4. Agama : Islam
8. Nomor telepon : 081383023623
10. Alamat tempat praktik: Dsn. Gadung RT 005 RW 001 Ds.Kalen

11. Pengalaman praktik : Lebih dari 5th

c. Menggunakan alat dan teknolog i :-
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan

kesehatan tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal
maupun pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan,kebersihan dan
ketentraman lingkungan.
KISWARI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DRADAH
Jl. Raya Babat-Jombang KM.14, Kedungpring, Lamongan, 62272
Telp. (0322) 453825, e-mail: puskesmasdradah@gmail.com
website: pkmdradah2017.blogspot.com
SURAT PENGANTAR

Nama : dr. M.SUNARYADI
NIP : 19690313 200212 1 007
Jabatan : Kepala Puskesmas Dradah
Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :
1. Nama : Kiswari
3.Tempat/tanggal lahir : Lamongan, 13 Oktober 1977
4. Agama : Islam
8. Nomor telepon : 081383023623
9.Alamat rumah : Dsn. Gadung RT 005 RW 001 Ds.Kalen


c. Menggunakan alat dan teknologi :-
Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional
di wilayah Puskesmas Dradah Kecamatan Kedungpring kabupaten Lamongan.

Kepala Puskesmas Dradah
dr. M.SUNARYADI
NIP.19690313 200212 1 007

Permohonan STPT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan STPT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamongan, Maret 2021

Kec.Kedungpring Kabupaten Lamongan.

10. Alamat tempat praktik : Dsn. Gadung RT 006 RW 001 Ds.Kalen

Kec.Kedungpring Kabupaten Lamongan.

12.Cara perawatan : Pijat

9. Alamat rumah : Dsn. Gadung RT 006 RW 001 Ds.Kalen

11. Pengalaman praktik : Lebih dari 10 th

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan

Lamongan, Maret 2021

SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya dibawah ini:

Kec.Kedungpring Kabupaten Lamongan.

Lamongan, Maret 2021

KARI MUJI SANTOSO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :

10. Alamat tempat praktik : Dsn. Gadung RT 006 RW 001 Ds.Kalen

11. Cara perawatan : Pijat

Lamongan, Maret 2021

Kec.Kedungpring Kabupaten Lamongan.

Kec.Kedungpring Kabupaten Lamongan.

12.Cara perawatan : Pijat

10. Alamat tempat praktik: Dsn. Gadung RT 005 RW 001 Ds.Kalen

11. Pengalaman praktik : Lebih dari 5th

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan

Lamongan, Maret 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :

10. Alamat tempat praktik : Dsn. Gadung RT 005 RW 001 Ds.Kalen

11. Cara perawatan : Pijat

Lamongan, Maret 2021

Anda mungkin juga menyukai