PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Way Pengubuan No. 3 Pahoman
BANDAR LAMPUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SETEMPAT

Nomor : 440/ /III.02/ I /2017

Pada hari ini tanggal 28 bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Mirwansyah, SIP

Jabatan : Kasie Bina Pelayanan Kesehatan Primer dan Tradisional
Dinkes Kota Bandar Lampung
Alamat : Jl. Way Pengubuan No. 3 Pahoman Bandar Lampung
2. Nama : Mariyana, S.ST
Jabatan : Staf Seksi Kesehatan Primer dan Tradisional Dinkes Kota
Bandar Lampung
Alamat : Jl. Way Pengubuan No. 3 Pahoman Bandar Lampung
3. Nama : Leni Septiana, SKM
Jabatan : Staf Seksi Kesehatan Primer dan Tradisional Dinkes Kota
Bandar Lampung
Alamat : Jl. Way Pengubuan No. 3 Pahoman Bandar Lampung
4. Nama : Ajeng Sekar Lestari, SKM
Jabatan : Staf Seksi Kesehatan Primer dan Tradisional Dinkes Kota
Bandar Lampung
Alamat : Jl. Way Pengubuan No. 3 Pahoman Bandar Lampung

telah mengadakan pemeriksaan setempat dalam rangka permohonan Surat Terdaftar

Penyehat Tradisional terhadap:

Nama : ASEP JUNAEDI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Lebak / 05 Juni 1979
Pekerjaan : Tabib
Klasifikasi Batra : Keterampilan
Jenis Pengobatan : Pijat Urut
Alamat Rumah : Jl. Adi Sucipto No. 91 Kebun Jeruk TKT Kota Bandar
Lampung
Alamat Praktek : Jl. Adi Sucipto No. 91 Kebun Jeruk TKT Kota Bandar
Lampung
Dengan hasil sebagai berikut:

No URAIAN YA TDK KET

1 Ruang Kerja ukuran minimal 2 x 2,50 m
2 Ruang tunggu
3 - Papan Nama Berukuran P : 90 cm x
L : 60 cm
- Mencantumkan surat tugas
penyehat tradisional
- Posisi Horizontal
- Warna dasar hijau
- Warna tulisan putih
- Ditulis dengan huruf latin
- Menggunakan Bahasa Indonesia
4 Peralatan yang memenuhi persyaratan
5 Kamar kecil yang terpisah dari ruang
pengobatan
6 Penerangan yang baik sehingga dapat
membedakan warna dengan jelas
7 Sarana dan prasarana yang memenuhi
persyaratan hygiene dan sanitasi
8 Ramuan / obat tradisional yang memenuhi
persyaratan
9 Pencatatan sesuai dengan kebutuhan

Demikianlah berita acara Pemeriksaan setempat ini dibuat, untuk dapat dijadikan
pertimbangan dalam proses selanjutnya.

Catatan :

Bandar Lampung, 2017

Yang Diperiksa Yang Memeriksa

1. Mirwansyah, SIP ………

NIP. 19621224 198312 1 002
2. Mariyana, S.ST ………
NIP. 19840320 200604 2 009
ASEP JUNAEDI 3. Leni Septiana, SKM ………
NIP. 19720902 199202 2 001
4. Ajeng Sekar Lestari, Amd. AK ………
NIP. 19880111 201001 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asep Junaedi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Lebak / 05 Juni 1979
Pekerjaan : Tabib
Jenis Pengobatan : Pijat Urut
Alamat Rumah : Jl. Adi Sucipto No. 91 Kebun Jeruk TKT Kota Bandar
Lampung
Alamat Praktek : Jl. Adi Sucipto No. 91 Kebun Jeruk TKT Kota Bandar
Lampung

Dengan ini menyatakan bersedia untuk Mentaati Permenkes RI Nomor 61 Tahun 2016
tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris sebagai berikut :
1. Saya akan mengurus Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) dan atau Surat
Izin Penyehat Tradisional (SIPT) ke Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung.
2. Tidak menggunakan peralatan kedokteran dan penunjang diagnostik kedokteran.
3. Tidak menggunakan obat modern, obat keras, narkotika dan psikotropika serta
bahan berbahaya.
4. Tidak menggunakan atau mengedarkan obat tradisional yang diproduksi oleh
industri obat tradisional (pabrikan) yang tidak terdaftar.
5. Tidak Menggunakan/menyerahkan obat tradisional racikan yang bahan bakunya
tidak memenuhi persyaratan kesehatan.
6. Tidak mempublikasikan dan mengiklankan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Empiris yang diberikan.

Apabila dikemudian hari saya melakukan pelanggaran, maka saya bersedia diberikan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bandar Lampung, 2017

Yang membuat pernyataan,

ASEP JUNAEDI
 KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN
PERPANJANGAN PENYEHAT TRADISIONAL
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
(BERDASARKAN PERMENKES RI NOMOR 61 TAHUN 2016)

Nama : ASEP JUNAEDI

Alamat : Jl. Adi Sucipto No. 91 Kebun Jeruk TKT Kota Bandar Lampung
Klasifikasi Hattra : a. Ketrampilan
b. Ramuan
Jenis Hattra : Pijat Urut
No Syarat Ada Tidak Ket

1 Surat Permohonan

2 Biodata Penyehat Tradisional

3 Fotokopi Kartu Tanda Pengenal

4 Fotokopi STPT yang masih berlaku

5 Pasfoto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3

lembar
6 Peta lokasi usaha / tempat praktek

7 Denah bangunan/ ruangan praktek

8 (Khusus untuk akupunktur) hasil uji
kompetensi dari asosiasi

Rekomendasi:
1. Memenuhi Syarat
2. Dokumen Dilengkapi
3. Ditunda
4. Lain lain

Bandar Lampung, 2017

Kasi Bina Pelayanan Kesehatan
Primer dan Tradisional

Mirwansyah, SIP
NIP. 19621224 198312 1 002