Nomor : 010/SIR-PM-STIKAP /SP/VII2020

Hal : Permohonan Izin Pengabdian

Lampiran : 1 hal

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mamuju
di-
tempat

Assalammualaikum warahmatullahi wabarakatu.

Dengan Hormat.

Kami dari Lembaga Satuan Inovasi Riset dan Pengabdian Masyarakat (SIR-PM) STIKes Andini
Persada, dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk dapat memberikan
izin/rekomendasi kepada dosen dan mahasiswa kami untuk mengadakan kegiatan pengabdian
masyarakat di Puskesmas Bambu dan di wilayah kerja Puskesmas Bambu di Desa Bambu,
dengan nama dosen dan mahasiswa terlampir

Dengan judul pengabdian “Peningkatan Pengetahuan masyarakat tentang Pencegahan

Covid-19 di era New Normal” dalam bentuk Health Education dan Pemberian Masker dan
Hands Sanitizer yang akan dilaksanakan mulai tanggal 22-24 Juli tahun 2020.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami
ucapkan terimakasih.

Mamuju, 17 Juli 2020

Hormat Kami,
Ketua SIR-PM

Ns. Akbar Nur, S.Kep., M.Kep

NIDN.0913079003

Tembusan Yth :
1. Ketua STIKes Andini Persada
2. Bidang Akademik
3. Bidang Kemahasiswaan
4. Arsip
Lampiran:

DAFTAR NAMA DOSEN

NO NAMA NIDN Jabatan

1 Ns. I Kadek Dwi Swarjana, S.Kep.,
0901089003 Ketua
M.Kep
2 Ns. Marlin Eppang, S.Kep, M.Kep 0911069002 Anggota
3 Jean Christy Ade Putri, S.ST. M.Tr.Keb 0906018904 Anggota
4 Wita Oileri Tikirik, S.Si., M.Adm.Kes 0925109301 Anggota
5 Nini Sahrianti. S, S.Farm, M.Biomed 0924109202 Anggota
6 Ummu Kalsum, S.KM., M.Kes
1021039001 Anggota
7 Mustadiarto, S.Kep, Ns.
9935000029 Anggota
8 Dewarawati P., S.Kep., Ns.
0901028901 Anggota

DAFTAR NAMA MAHASISWA

NO NAMA NIM Jabatan

1 013170060014 Anggota
FIDELSIA
2 013170040012 Anggota
ELSAM LAWA PADANG
3 013170110019 Anggota
LEDYA PABASSING
4 013170090017 Anggota
I GEDE JARSANA

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ns. Akbar Nur, S.Kep., M.Kep
NIP : 0913079003
Jab. Fungsional/Gol : Asisten Ahli/ III b

Menyatakan bahwa nama dosen dan mahasiswa terlampir Telah Melakukan Kegiatan
Pengabdian Pada Masyarakat Dengan Judul: Peningkatan Pengetahuan masyarakat tentang
Pencegahan Covid-19 di era New Normal di Puskesmas Bambu, Desa Bambu dan di masing-
masing lokasi KKN-PKL Terpadu Mahasiswa STIKES Andini Persada.

Adapun rincian kegiatan sebagai berikut:

No Kegiatan Bentuk Tempat/Instansi Tanggal

1 Peningkatan Pengetahuan Health Education Puskesmas Bambu, 22-24 Juli

masyarakat tentang dan pemberian Desa Bambu dan di 2020
Pencegahan Covid-19 di masker dan hands masing-masing Lokasi
era New Normal sanitizer KKN-PKL Terpadu
Mahasiswa STIKes
Andini Persada Tahun
2020

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bambu Ketua SIR-PM STIKes Andini Persada

Nuning Kurniati, S.Kep Ns. Akbar Nur, S.Kep., M.Kep

NIP. 198210232002122004 NIDN. 0913079003

Kepala Desa Bambu

Syamsul Syahril. S

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Judul :

Jumlah yang hadir…………………orang dilaksanakan pengabdian masyarakatdengan

tujuan………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Hasil:…………………………………………………………………………………….

Pembicara

No Nama Tanda Tangan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bambu Ketua SIR-PM STIKes Andini Persada

Nuning Kurniati, S.Kep Ns. Akbar Nur, S.Kep., M.Kep

NIP. 198210232002122004 NIDN. 0913079003

Kepala Desa Bambu

Syamsul Syahril. S