PEMERINTAHKABUPATENSINJAI

KANTOR RUMAHSAKITUMUM DAERAH

Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 47 Kabupaten Sinjai Provinsi Sulawesi Selatan
KodePos 92611,Telp. (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-mail : rsudsinjai@gmail.com

PANDUAN PENILAIAN KINERJA TENAGA MEDIS

A. Definisi
Penilaian kinerja tenaga medis adalah suatu sistem penilaian
secara berkala yang dilakukan oleh Tim Penilai terhadap kinerja
tenaga medis di RSUD Sinjai berdasarkan indikator kinerja yang
telah ditetapkan dalam dokumen perjanjian/kontrak kinerja tenaga
medis. Penilaian kinerja ini selain dilakukan oleh tim penilai terdapat
pula partisipasi masyarakat melalui pengisian kuisioner, sehingga
diharapkan hasil penilaian lebih objektif.

B. Manfaat
Manfaat dilakukan penilaian kinerja bagi tenaga medis yang
bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai adalah
sebagai berikut :
1. Penilaian kinerja digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
melanjutkan/memberhentikan kewenangan klinis, pembinaan staf
medis, pengangkatan jabatan, kenaikan pangkat,promosi,
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan, serta pemberian
penghargaan.
2. Meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
3. Mendorong peningkatan kinerja dan produktivitas tenagamedis di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
 4. Meningkatkan motivasi kerja tenaga medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sinjai.
5. Sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan izin/melanjutkan
izin kerja bagi tenagamedis dengan status kontrak di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
6. Melindungi RS dan tenaga medis dari tuntutan hukum karena
sudah bekerja sesuai standar pelayanan.

C. Tata Laksana
1. Dasar Hukum Penilaian Kinerja Staf Medis
Beberapa hal yang melandasi mengapa perlu adanya penilaian
kinerja staf medis antara lain :
a. UU RS pasal 29 KEWAJIBAN RS
1). memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit.
2). membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien.
b. UU RS Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan di Rumah Sakit.
c. UU RS Pasal 13
Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus
bekerja sesuai dengan : Standar profesi , Standar pelayanan
rumah sakit ,Standar prosedur operasional yang berlaku, Etika
profesi, Menghormati hak pasien dan, Mengutamakan
‘keselamatan pasien.

d. UU ‘PK Pasal 44
 Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau
kedokteran gigi.
2. Cara Penilaian Kinerja Staf Medis.
a. Penilaian kinerja tenaga medis dilakukan oleh tim penilai kinerja
tenaga medis berdasarkan indikator kinerja yang telah
ditetapkan, serta adanya partisipasi masyarakat melalui
pengisian kuisioner kepuasan pasien atas pelayanan tenaga
medis.
b. Evaluasi/penilaian kinerja dilakukan melalui :
*Pengumpulan data
*Observasi
*Wawancara
*Pengisian kuisioner /survey
c. Hasil penilaian yang telah direkapitulasi dan divalidasi
dibuatkan capaian kinerja dengan membandingkan antara
realisasi dan target kinerja. Hasil akhir penilaian diperoleh dari
rata-rata persentase capaian atas semua indikator kinerja dan
dibuatkan kriteria sebagai berikut :
- Nilai 91-100 : Sangat Baik
- Nilai 76-90 : Baik
- Nilai 61-75 : Cukup
- Nilai 51-60 : Kurang
- Nilai < 50 : Buruk
d. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas
kewenangan didokumentasikan dalam kredensial tenaga medis
dan bundel kepegawaian.

3. Periode Penilaian Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sinjai.
Penilai’an kinerjastaf medis yang diterapkan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sinjai dilakukan 1 (satu) tahun sekali terhitung
 dari mulainya masa kerja staf medis yang bersangkutan di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.Proses pengambilan data
dan analisa dilakukan setiap bulan.
4. Tim Penilai Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sinjai.
Untuk melakukan penilaian terhadap kinerja staf medis, maka
penilaian dilakukan oleh satu tim yang terdiri dari :
a. Manajemen.
b. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan/Penanggung Jawab Ruangan
yang dilibatkan pada saat penilain kinerja staf medis di RSUD
Sinjai disesuaikan dengan instalasi/unit dimana staf medis
tersebut bertugas.
c. Tim Survei Kepuasan Pasien.
d. Panitia Rekam Medik.
e. Panitia Farmasi dan Terapi.
5. Indikator Penilaian Kinerja Staf Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sinjai.
JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
1. Dokter 1. Kehadiran dalam kegiatan 50 %
Spesialis morning report
Penyakit
2. Kehadiran dokter spesialis 90 %
Dalam
di poliklinik
3. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
4. Pasien rawat jalan TBC yang 100 %
ditangani dengan strategi
DOTS
5. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
jalan
6. Pasien dengan hasil skrining 100 %
SGA Kategori C yang
dikonsul ke Dokter Spesialis
Gizi
7. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
 8. Pasien rawat inap TBC yang 100%
ditangani dengan strategi
DOTS
9. Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
10. Jam visite dokter spesialis 100 %
antara jam 08.00 – 14.00
11. Kematian pasien > 48 jam 0,3 %
12. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
inap
13. Kejadian readmisi 0%

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
2. Dokter 1. Kehadiran dalam kegiatan 50 %
Spesialis morning report
Anak
2. Kehadiran dokter spesialis 90 %
3. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
jalan
4. Pasien dengan hasil skrining 100 %
SGA Kategori C yang
dikonsul ke Dokter Spesialis
Gizi
5. Jam visite dokter spesialis 100 %
antara jam 08.00 – 14.00
6. Kemampuan menangani 100 %
BBLR 1500 gr – 2500 gr
7. Utilisasi OAE (Oto Acoustic 50 %
Emission) pada pasien
BBLR
8. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
9. Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
10. Kematian pasien > 48 jam 0,3 %
11. Kejadian readmisi 0%
12. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
inap
 JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
3. Dokter 1. Kehadiran dalam kegiatan 50 %
Spesialis morning report
Bedah 2. Kehadiran dokter spesialis 90 %
di poliklinik
3. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
4. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
jalan
5. Pasien dengan hasil skrining 100 %
SGA Kategori C yang
dikonsul ke Dokter Spesialis
Gizi
6. Jam visite dokter spesialis 100 %
antara jam 08.00 – 14.00
7. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
8. Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
9. Waktu tunggu operasi elektif 1 hari
10. Asesmen preoperatif 100 %
11. Kejadian Kematian di meja 0 %
operasi
12. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah sisi
13. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah orang
14. Tidak adanya kejadian 100 %
tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi
15. Kematian pasien > 48 jam 0,3 %
16. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
inap
17. Kejadian readmisi 0%
 JENIS
N
SPESIALISA INDIKATOR KINERJA TARGET
O
SI
4. Dokter 1. Kehadiran dalam kegiatan 50 %
Spesialis morning report
Gizi
2. Kehadiran dokter spesialis di 90 %
poliklinik
3. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit
4. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
jalan
5. Jam visite dokter spesialis 100 %
antara jam 08.00 – 14.00
6. Terpenuhinya asupan gizi ≥80 100 %
% bagi pasien skrining SGA
Kategori C yang dikonsul ke
spesialis gizi
7. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
8. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
9. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
inap

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
5. Dokter 1. Kehadiran dalam kegiatan 50 %
Spesialis morning report
Obstetri dan
2. Kehadiran dokter spesialis 90 %
Ginekologi
3. Waktu tunggu di rawat ≤ 60 menit
jalan
4. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
jalan
5. Pasien dengan hasil 100 %
skrining SGA Kategori C
yang dikonsul ke Dokter
Spesialis Gizi
 6. Kejadian kematian ibu a.Perdarahan
karena persalinan ≤ 1%
b.Pre-
eklampsia ≤
30 %
c.Sepsis ≤
0,2 %
7. Jam visite dokter spesialis 100 %
antara jam 08.00-14.00
8. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
9. Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
10.Asesmen preoperatif 100 %
11. Waktu tunggu operasi 1 hari
elektif
12. Kejadian Kematian di 0 %
meja operasi
13. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah sisi
14. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah orang
15.Tidak adanya kejadian 100 %
tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
16.Kematian pasien > 48 jam 0,3 %
17.Kejadian readmisi 0%
18.Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
inap

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
6. Dokter 1. Kehadiran dalam 50 %
Spesialis kegiatan morning report
Telinga, 2. Kehadiran dokter 90 %
Hidung, spesialis di poliklinik
Tenggorokan
3. Waktu tunggu di rawat ≤ 60 menit
jalan
 4. Kepuasan pasien di ≥ 88 %
rawat jalan
5. Pasien dengan hasil 100 %
skrining SGA Kategori C
yang dikonsul ke Dokter
Spesialis Gizi
6. Jam visite dokter 100 %
spesialis antara jam
08.00 – 14.00
7. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
8. Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
9. Waktu tunggu operasi 1 hari
elektif
10. Pasien BBLR yang 100%
dikonsul ke THT untuk
pemeriksaan OAE yang
dilayani
11. Asesmen preoperatif 100 %
12. Kejadian Kematian di 0%
meja operasi
13. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah sisi
14. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah orang
15. Tidak adanya kejadian 100 %
tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi
16. Kematian pasien > 48 0,3 %
jam
17. Kepuasan pasien di ≥ 88 %
rawat inap
18. Kejadian readmisi 0%

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
7. Dokter 1. Kehadiran dalam 50 %
Spesialis kegiatan morning report
Radiologi
2. Kehadiran dokter 90 %
spesialis
 3. Waktu tunggu hasil ≤ 3 jam
pelayanan foto thoraks
di rawat jalan
4. Kepuasan pasien di ≥ 88 %
radiologi
5. Pelaksana ekspertisi 100 %
hasil pemeriksaan
6. Waktu tunggu pelayanan ≤ 60 menit
pemeriksaan USG

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
8. Dokter 1. Kehadiran dalam 50 %
Spesialis kegiatan morning report
Mata 2. Kehadiran dokter 90 %
spesialis di poliklinik
3. Waktu tunggu di rawat ≤ 60 menit
jalan
4. Kepuasan pasien di ≥ 88 %
rawat jalan
5. Pasien dengan hasil 100 %
skrining SGA Kategori C
yang dikonsul ke Dokter
Spesialis Gizi
6. Jam visite dokter 100 %
spesialis antara jam
08.00 – 14.00
7. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
8. Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
9. Waktu tunggu operasi 1 hari
elektif
10. Asesmen preoperatif 100 %
11. Kejadian Kematian di 0%
meja operasi
12. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah sisi
13. Tidak adanya kejadian 100 %
operasi salah orang
14. Tidak adanya kejadian 100 %
tertinggalnya benda
 asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi
15. Kematian pasien > 48 0,3 %
jam
16. Kepuasan pasien di ≥ 88 %
rawat inap
17. Kejadian readmisi 0%

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
9. Dokter 1. Kehadiran dalam 50%
Spesialis kegiatan morning report
Patologi
2. Kehadiran dokter 90%
Klinik
spesialis
3. Waktu tunggu hasil ≤ 140 menit
pelayanan laboratorium

4. Pelaksana ekspertisi 100 %

hasil pemeriksaan
5. Waktu tunggu pelayanan ≤ 60 menit
pengambilan sampel
pemeriksaan analisa gas
darah

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
10. Dokter 1. Kehadiran dalam 50 %
Spesialis kegiatan morning report
Anastesi 2. Kehadiran dokter 90 %
spesialis
3. Rata-rata pasien yang ≤ 3 %
kembali ke perawatan
intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
4. Kepuasan pasien di ICU ≥ 88 %
5. Pasien dengan hasil 100 %
skrining SGA Kategori C
yang dikonsul ke
spesialis gizi
 6. Visite dokter spesialis 100 %
anastesi di ICU dalam
waktu ≤ 24 jam
7. Penulisan resep sesuai 100 %
formularium
8. Kelengkapan pengisian 100 %
rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
9. Komplikasi anastesi ≤ 6 %
karena overdosis, reaksi
anastesi dan salah
penempatan ETT
10. Visite pra anastesi 100 %
11. Kejadian Kematian di 0 %
meja operasi

JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
11. Dokter 1. Kehadiran dalam kegiatan 50%
Spesialis morning report
Syaraf
2. Kehadiran dokter spesialis 90%
di poliklinik
3. Waktu tunggu di rawat ≤ 60 menit
jalan
4. Kepuasan pasien di rawat ≥ 88 %
jalan
5. Jam visite dokter spesialis 100
antara jam 08.00 – 14.00
6. Kematian pasien > 48 jam 0,3 %
7. Pasien dengan hasil 100
skrining SGA Kategori C
yang dikonsul ke Dokter
Spesialis Gizi
8. Penulisan resep sesuai 100
formularium
9. Penulisan resep sesuai 100
formularium
10. Kepuasan pasien di ≥ 88 %
rawat inap
11. Kejadian readmisi 0%
 JENIS
NO INDIKATOR KINERJA TARGET
SPESIALISASI
Dokter
Spesialis 1. Kehadiran dalam kegiatan
12. morning report 50%
Kulit dan
Kelamin
2. Kehadiran dokter spesialis
di poliklinik 90%

3. Waktu tunggu di rawat

jalan ≤ 60 menit

4. Kepuasan pasien di rawat

jalan ≥ 88 %

5. Jam visite dokter spesialis

antara jam 08.00 – 14.00 100 %

6. Kematian pasien > 48 jam 0,3 %

7. Pasien dengan hasil
skrining SGA Kategori C
yang dikonsul ke Dokter 100 %
Spesialis Gizi
8. Penulisan resep sesuai
formularium 100 %

9. Penulisan resep sesuai

formularium 100 %

10. Kepuasan pasien di

rawat inap ≥ 88 %

11. Kejadian readmisi 0 %

6.Profil Indikator Kinerja Tenaga Medis

1. Kehadiran Dokter Spesialis di Poliklinik
Judul Kehadiran Dokter Spesialis di Poliklinik
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan poliklinik oleh
tenaga dokter spesialis
Definisi Operasional Kehadiran dokter spesialis di poliklinik
adalah hadirnya dokter spesialis setiap hari
kerja untuk memberikan pelayanan rawat
jalan di poliklinik rumah sakit. Jika dokter
berhalangan hadir oleh karena dinas luar
yang ditugaskan oleh rumah sakit maka
dokter yang bersangkutan dianggap hadir
akan tetapi jika dokter berhalangan hadir
karena izin, sakit maupun tanpa
 keterangan maka dokter yang
bersangkutan dianggap tidak hadir.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kehadiran dokter spesialis di
poliklinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari kerja di poliklinik dalam satu
bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Target 90 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Jalan

2.Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan
spesialistik pada hari kerja di setiap rumah
sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah rata-rata waktu yang
diperlukan mulai pasien mendaftar sampai
dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
rawat jalan di poliklinik yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan di
poliklinik yang disurvey
Cara Perhitungan N/D (menit)
Metodologi Sampel diambil secara acak tapi harus bisa
pengumpulan data mewakili populasi (diambil setiap hari dan
untuk setiap hari diambil sampel di pagi
hari, pertengahan dan siang hari).
Jumlah sampel 30 % dari populasi atau
minimal n = 50. Untuk tenaga medis yang
jumlah pasiennya kurang dari 50 orang
maka pengambilan sampel keseluruhan
(total sampel)
Sumber Data Surveipasien rawat jalan, register pasien
rawat jalan
Target ≤ 60 menit
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
 Pengumpulan data Rawat Jalan

3. Pasien Rawat Jalan TBC Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

Judul Pasien Rawat Jalan Tuberkulosis yang
ditangani dengan Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan
bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan
strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti
tuberculosis (OAT) yang sesuai dengan
standar penanggulanagn tuberculosis
nasional, dan semua pasien yang
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan
tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan
tuberculosis yang ditangani dalam waktu
satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total Sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Jalan

4.Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam Visite Dokter Spesialis

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis
terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan
dokter spesialissetiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu kepada setiap
pasien yang menjadi tanggungjawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00. Jika dokter tidak visite oleh
karena dinas luar yang ditugaskan oleh
rumah sakit, izin atau sakit, dan dokter
tersebut mendelegasikan wewenangnya
kepada dokter lain maka dokter yang
bersangkutan dianggap hadir/visite akan
tetapi jika dokter tidak hadir tanpa
keterangan ataukah dokter hadir di rumah
sakit tapi tidak melakukan visite dan
mendelegasikan wewenangnya ke dokter
lain dianggap tidak melakukan visite.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam
08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
yang disurvey
Cara Perhitungan N/D x 100%
Sumber Data Survey
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap

5.Kematian Pasien > 48 jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap
di rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian
yang terjadi sesudah periode 48 jam
setelah pasien masuk rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat
 inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap pada
bulan tersebut
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis
Target 0,3 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap

6. Pasien Rawat Inap TBC Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS

Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis yang

ditangani dengan Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap
bagi pasien tuberkulosis dengan strategi
DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan
strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberculosis, pengobatan harus
menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai
dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani dengan strategi
DOTS dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
tuberculosis yang ditangani dalam waktu
satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap
7.Pasien Dengan Hasil Skrining SGA Kategori C Yang Di Konsul Ke
Dokter Spesialis Gizi
Judul Pasien Dengan Hasil Skrining SGA
Kategori C Yang Di Konsul Ke Dokter
Spesialis Gizi
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien rawat
inap yang sesuai standar dan efektif.
Definisi Operasional Pasien dengan hasil skrining SGA (Scale
Global Assesment) yang masuk kategori C
atau kategori malnutrisi berat harus
dikonsul ke dokter spesialis gizi.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan hasil
skrining SGA Kategori C yang dikonsul ke
Spesialis Gizidalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan
hasil skrining SGA Kategori C dalam waktu
satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap
8.Terpenuhinya Asupan Gizi ≥ 80 % Bagi Pasien Skrining SGA
Kategori C Yang Dikonsul Ke Spesialis Gizi
Judul Terpenuhinya Asupan Gizi ≥ 80 % Bagi
Pasien Skrining SGA Kategori C Yang
Dikonsul
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien rawat
inap yang sesuai standar dan efektif.
Definisi Operasional Dokter spesialis gizi wajib memberikan
terapi asupan gizi minimal 80% kepada
semua pasien skrining SGA kategori C
/pasien malnutrisi berat yang telah
dikonsul.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
 Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan hasil
skrining SGA Kategori C yang dikonsul ke
Spesialis Giziyang terpenuhi kebutuhan
gizinya ≥ 80 % dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan
hasil skrining SGA Kategori C yang
dikonsul ke spesialis gizi dalam waktu satu
bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap

9.Kejadian Readmisi
Judul Kejadian Readmisi
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien rawat
inap yang sesuai standar.
Definisi Operasional Kejadian readmisi adalah pendaftaran
pasien rawat inap yang berulang, yaitu
pasien masuk dengan diagnosa yang sama
dalam waktu ≤ 1minggu
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang readmisi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam
waktu satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap

10. Asesmen Preoperatif

Judul Asesmen Preoperatif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien rawat
inap yang sesuai standar.
Definisi Operasional Asesmen preoperatif adalah
Frekuensi Setiap bulan
 Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien operasi elektif yang
dilakukan asesmen preoperatif dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi elektif
dalam waktu satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap

11. Visite Pra Anastesi

Judul Visite Pra Anastesi

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien rawat
inap yang sesuai standar.
Definisi Operasional Visite pra anastesi adalah
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien operasi elektif yang di visite
pra anastesi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi elektif
dalam waktu satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam Medis
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Rawat Inap

12. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan
antrian pelayanan bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah
tenggang waktu mulai dokter memutuskan
untuk operasi yang terencana sampai
 dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi
yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan
tersebut
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis
Target 1 hari
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Kamar Operasi

13. Kejadian Kematian Di Meja Operasi

Judul Kejadian Kematian dimeja Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah
sentral dan anestesi dan kepedulian
terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian
yang terjadi di atas meja operasi pada saat
operasi berlangsung yang diakibatkan oleh
tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Setiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja
operasi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Target 0%
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Kamar Operasi

14. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Judul Tidak adanya Kejadian Operasi salah sisi
 Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian
instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian
dimana pasien dioperasi pada sisi yang
salah, misalnya yang semestinya dioperasi
pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan
operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah sisi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Kamar Operasi

15. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul Tidak adanya Kejadian Operasi Salah
Orang
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian
instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah
kejadian dimana tindakan operasi yang
dilakukan pada orang yang salah
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dikurangi
jumlah operasi salah orang
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
 Pengumpulan data di Kamar Operasi

16. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh

Pasien Setelah Operasi
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya
Benda Asing pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam
pelaksanaan operasi dan upaya
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah
kejadian dimana benda asing seperti
kapas, gunting dan peralatan operasi
dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu
pembedahan
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dikurangi
jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Kamar Operasi

17. Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anastesi Dan

Salah Penempatan Endotracheal Tube
Judul Komplikasi Anastesi karena Over Dosis,
Reaksi Anastesi dan Salah Penempatan
Endotracheal Tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan
anastesi dan monitoring pasien selama
proses penundaan berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang
tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi
anastesi antara lain karena over dosis,
 reaksi anantesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi
anastesi
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤6%
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Kamar Operasi

18. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama<72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan
intensif
Definisi Operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari
ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di
ruang intensif.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis
Target ≤ 3%
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di ICU

19. Visite Dokter Spesialis Anastesi di ICU Dalam Waktu ≤ 24 Jam

Judul Visite Dokter Spesialis Anastei di ICU
 Dalam Waktu ≤ 24 Jam
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian dokter spesialis
anastesi terhadap ketepatan waktu
visitepasien di ICU
Definisi Operasional Visite dokter spesialis anastesi di ICU
adalah kunjungan dokter spesialisanastesi
setiap hari kerja kepada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya di ICU, yang
dilakukan dalam waktu ≤ 24 jam
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis anastesi di
ICU yang dilakukan dalam waktu ≤ 24 jam
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis
anastesi di ICU pada hari kerja
Cara Perhitungan N/D x 100%
Sumber Data Survey, berkas rekam medic
Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di ICU

20. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Judul Kejadian Kematian Ibu karena
Persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit
terhadap pelayanan persalinan.
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan
karena perdarahan, pre eklamsia,
eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi
pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi
pada kehamilan trimester kedua, pre-
eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan
diastolik >110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada
pemeriksaan kualitatif
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia
 yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang
terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Frekuensi Setiapbulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan
sepsis (dihitung masing-masing jenis
penyulit)
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan
sepsis.
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis rumah sakit
Target Pendarahan ≤ 1%
Pre-eklampsia ≤ 30%,
Sepsis ≤ 0,2%
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Rawat Inap Kebidanan dan Kandungan

21. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr-
2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit
dalam menangani BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
badan 1500 gr-2500 gr
Kemampuan menangani BBLR dapat
diukur dengan kriteria bayi BBLR yang
dirawat dapat bertahan hidup sampai
keluar dari rumah sakit.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang
berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr
yang ditangani
 Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis
Target 100%
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Rawat Inap Kebidanan dan
Kandungan/Perinatologi

22. Pasien BBLR yang dikonsul ke dokter spesialis THT untuk

pemeriksaan OAE (Oto Acoustic Emission)
Judul Pasien BBLR yang dikonsul ke dokter
spesialis THT untuk pemeriksaan OAE
(Oto Acoustic Emission)
Dimensi Mutu Akses dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis
anak untuk melakukan konsultasi ke
dokter spesialis THT agar dilakukan
pemeriksaan OAE pada bayi BBLR untuk
mendeteksi adanya gangguan pendengaran
sejak dini
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat
badan 1500 gr-2500 gr
Kemampuan menangani BBLR dapat
diukur dengan kriteria bayi BBLR yang
dirawat dapat bertahan hidup sampai
keluar dari rumah sakit.
OAE adalah alat otoacustik yang
mendeteksi gangguan pendengaran sejak
bayi baru lahir. Pemeriksaan dengan alat
ini sifatnya skrining, jika terdapat
gangguan pendengaran maka akan
dilanjutkan dengan pemeriksaan yang
lebih spesifik. Indikasi : semua bayi baru
lahir, terutama yang paling beresiko
mengalami gangguan pendengaran (BBLR,
Ikterus Neonatorum, Partus Lama, Trauma
Jalan Lahir)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR yang dikonsul ke dokter
spesialis THT untuk pemeriksaan OAE
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh BBLR yang ditangani
 dalam waktu satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis
Target 50%
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Rawat Inap Kebidanan dan
Kandungan/Perinatologi

23. Pasien BBLR yang dikonsul ke THT untuk pemeriksaan OAE, yang
dilayani
Judul Pasien BBLR yang Dikonsul ke Dokter
Spesialis THT Untuk Pemeriksaan OAE
yang Dilayani
Dimensi Mutu Akses dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan tenaga medis
untuk melakukan OAE test pada bayi
BBLR untuk mendeteksi adanya gangguan
pendengaran sejak dini
Definisi Operasional OAE adalah alat otoacustik yang
mendeteksi gangguan pendengaran sejak
bayi baru lahir. Pemeriksaan dengan alat
ini sifatnya skrining, jika terdapat
gangguan pendengaran maka akan
dilanjutkan dengan pemeriksaan yang
lebih spesifik. Indikasi : semua bayi baru
lahir, terutama yang paling beresiko
mengalami gangguan pendengaran (BBLR,
Ikterus Neonatorum, Partus Lama, Trauma
Jalan Lahir)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah BBLR yang dikonsul ke dokter
spesialis THT untuk pemeriksaan OAE
yang dilayani dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh BBLR yang dikonsul ke
dokter spesialis THT untuk pemeriksaan
OAEdalam waktu satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis
Target 100%
 Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data di Rawat Inap Kebidanan dan
Kandungan/Perinatologi

24. Kehadiran dokter spesialis patologi klinik di laboratorium

Judul Kehadiran Dokter Spesialis Patologi
Klinik di Laboratorium
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan laboratorium oleh
tenaga dokter spesialis patologi klinik
Definisi Operasional Kehadiran dokter spesialis patologi klinik
di laboratorium adalah hadirnya dokter
spesialis patologi klinik setiap hari kerja
untuk memberikan pelayanan di
laboratorium.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah kehadiran dokter spesialis patologi
klinik di laboratorium dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Sumber Data Survey
Target 90 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan data Indikator di Laboratorium

25. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah
khusus untuk pasien rawat jalan. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi.
Frekuensi Setiap bulan
 Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Sampel diambil secara acak tapi harus bisa
Pengumpulan Data mewakili populasi (diambil setiap hari dan
untuk setiap hari diambil sampel di pagi
hari, pertengahan dan siang hari).
Jumlah sampel 30 % dari populasi atau
minimal n = 50.
Sumber data Survey
Target <140 menit
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan Data Indikator di Laboratorium

26. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis.
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah
dokter spesialis patologi klinik yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi
adalah adanya tandatangan pada lembar
hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada
dokter yang meminta.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya
oleh dokter spesialis patologi klinik
Denominator Jumlah seluruh jenis pemeriksaan
laboratorium dalam bulan tersebut.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
 Pengumpulan Data
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Target 100%
Penanggungjawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan Data Indikator di Laboratorium

27. Waktu tunggu pelayanan pengambilan sampel pemeriksaan

Analisa gas darah
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Pengambilan
Sampel Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan analisa gas darah adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium
untuk mengukur keasaman (pH), jumlah
oksigen dan karbondioksida dalam darah.
Pemeriksaan ini digunakan untuk menilai
fungsi kerja paru-paru dalam
menghantarkan oksigen ke dalam sirkulasi
darah dan mengambil karbondioksida
dalam darah.Waktu tunggu pelayanan
pengambilan sampel pemeriksaan analisa
gas darah adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan surat pengantar
untuk pemeriksaan analisa gas darah ke
laboratorium sampai dengan pengambilan
sampel darah oleh dokter spesialis patologi
klinik.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
pengambilan sampel pemeriksaan analisa
gas darah pada pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan
pengambilan sampel pemeriksaan analisa
gas darah yang disurvey dalam bulan
tersebut.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber data Survey
 Target < 60 menit
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan Data Indikator di Laboratorium

28. Kehadiran dokter spesialis radiologi

Judul Kehadiran Dokter Spesialis Radiologi di
Radiologi
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi oleh
tenaga dokter spesialis radiologi
Definisi Operasional Kehadiran dokter spesialis radiologi di
radiologi adalah hadirnya dokter spesialis
radiologi setiap hari kerja untuk
memberikan pelayanan di radiologi.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah kehadiran dokter spesialis radiologi
di radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Sumber Data Survey
Target 90 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan data Indikator di Radiologi

29. Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thoraks di rawat jalan

Judul Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Foto
Thoraks di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto
thoraks di rawat jalan adalah tenggang
waktu mulai pasien rawat jalan di foto
thoraks sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pemeriksaan foto thoraks pasien rawat
 jalan dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang difoto
thoraks dalam bulan tersebut.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Sampel diambil secara acak tapi harus bisa
Pengumpulan Data mewakili populasi (diambil setiap hari dan
untuk setiap hari diambil sampel di pagi
hari, pertengahan dan siang hari).
Jumlah sampel 30 % dari populasi atau
minimal n = 50.
Sumber Data rekam medis
Target < 3 jam
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan data Indikator di Radiologi

30. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
Radiologi
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan ekspertisi hasil
pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis Radiologi yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan
foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan ekspertisi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter
spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan
diekspertisi oleh dokter spesialis radiologi
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen
dalam 1 bulan.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
 Target 100 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan data Indikator di Radiologi

31. Waktu tunggu pelayanan USG

Judul Waktu Tunggu Pelayanan USG
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiologi
Definisi Operasional PelayananUSG adalah .Waktu tunggu
pelayananUSG adalah tenggang waktu
mulai pasien menyerahkan surat
pengantar untuk pemeriksaan USG ke
radiologi sampai dengan dilakukannya
pemeriksaan USG oleh dokter spesialis
radiologi.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
USG pada pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan
pemeriksaan USG yang disurvey dalam
bulan tersebut.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber data Survey
Target < 60 menit
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan Data Indikator di Radiologi

32. Penulisan resep sesuai formularium

Judul Penulisan Resep Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
 Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel
yang sesuai formularium
Denominator Jumlah seluruh resepyang diambil sebagai
sampel dalam satu bulan (n minimal 50)
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Sampel diambil secara acak tapi harus bisa
Pengumpulan Data mewakili populasi.
Jumlah sampel 30 % dari populasi atau
minimal n = 50.
Sumber Data Survey
Target 100%
Penanggungjawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
Pengumpulan Data Indikator di Farmasi

33. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
Judul Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
jam Setelah Selesai Pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam
medik.
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume (format asesmen
awal medis dan format resume medis)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah seluruh rekam medik yang
disurvei.
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Metodologi Total sampel
Pengumpulan Data
Sumber Data Survey
Target 100%
Penanggungjawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Untuk
 Pengumpulan Data Indikator di Rekam Medik

34. Kepuasan pasien di rawat jalan

Judul Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap
pelayanan medis yang diberikan oleh
dokterdi rawat jalan berdasarkan elemen-
elemen tingkat kepuasan pasien yang
ditetapkan.
Definisi Operasional Kepuasan pasien adalah pernyataan puas
oleh pasien/keluarganya terhadap
pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter, dengan bobot nilai kepuasan 3 dan
4 berdasarkan variabel- variabel tingkat
kepuasan pasien yang ditetapkan yaitu :
Responsive, Reliable, Tangible, Assurance
dan Emphaty. Pasien yang dimaksud
adalah pasien dewasa yang berobat di
rawat jalan yang telah mendapatkan
pelayanan medis dari dokter yang akan
dinilai, baik kunjungan berulang maupun
kunjungan pertama kalinya.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey
yang menyatakan puas terhadap pelayanan
medis yang diberikan oleh dokter (bobot
nilai kepuasan 3 dan 4) dalam satu bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey

dalam bulan yang sama (n = minimal 30)
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Kriteria Inklusi *Pasien rawat jalan yang sudah pernah
mendapatkan pelayanan medis oleh dokter
yang bersangkutan, baik kunjungan
berulang maupun kunjungan pertama kali
*Keluarga pasien bagi pasien yang tidak
memungkinkan untuk mengisi kuisioner
Kriteria Eksklusi *Pasien dengan gangguan jiwa
Metodologi Random sampling
Pengumpulan Data
Sumber Data Survey
Target ≥ 88 %
 Penanggung jawab Tim Penilai Survei Kepuasan Pasien
Pengumpulan data

35. Kepuasan Pasien di rawat inap

Judul Kepuasan Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap
pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter di rawat inap berdasarkan elemen-
elemen tingkat kepuasan pasien yang
ditetapkan.
Definisi Operasional Kepuasan pasien adalah pernyataan puas
oleh pasien/keluarganya terhadap
pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter, dengan bobot nilai 3 dan 4
berdasarkan variabel- variabel tingkat
kepuasan pasien yang ditetapkan yaitu :
Responsive, Reliable, Tangible, Assurance
dan Emphaty. Pasien yang dimaksud
adalah pasien dewasa yang telah dirawat
inapminimal 3 hari dan telah mendapatkan
pelayanan medis dari dokter yang dinilai
dan pulang hidup.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey
yang menyatakan puas terhadap pelayanan
medis yang diberikan oleh dokter (bobot
nilai kepuasan 3 dan 4) dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey
dalam bulan yang sama
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Kriteria Inklusi *Pasien yang di rawat inap minimal 3 hari,
yang sudah pernah mendapatkan
pelayanan medis oleh dokter yang
bersangkutan.
*Pasien rawat inap umur ≥ 15 tahun
*Penjaga pasien bagi pasien yang tidak
memungkinkan untuk mengisi kuisioner
Kriteria Eksklusi *Pembesuk pasien
*Pasien meninggal
Metodologi Random sampling
Pengumpulan Data
Sumber Data Survei
Target ≥ 88 %
 Penanggung jawab Tim Penilai Survei Kepuasan Pasien
Pengumpulan data

36. Kepuasan pasien di radiologi

Judul Kepuasan Pasien di Radiologi
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap
pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter spesialis radiologi di radiologi
berdasarkan elemen-elemen tingkat
kepuasan pasien yang ditetapkan.
Definisi Operasional Kepuasan pasien adalah pernyataan puas
oleh pasien/keluarganya terhadap
pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter, dengan bobot nilai kepuasan 3 dan
4 berdasarkan variabel- variabel tingkat
kepuasan pasien yang ditetapkan yaitu :
Responsive, Reliable, Tangible, Assurance
dan Emphaty. Pasien yang dimaksud
adalah pasien dewasa yang telah
mendapatkan pelayanan medis dari dokter
spesialis radiologi.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat pelayanan
medis diradiologi yang disurvey yang
menyatakan puas terhadap pelayanan
medis yang diberikan oleh dokterspesialis
radiologi(bobot nilai kepuasan 3 dan 4)
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvey
dalam bulan yang sama (n = minimal 30)
Cara Perhitungan N/D x 100 %
Kriteria Inklusi *Pasien pemeriksaan USG (yang mendapat
pelayanan langsung dari dokter spesialis
radiologi)
*Keluarga pasien bagi pasien yang tidak
memungkinkan untuk mengisi kuisioner
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak mendapat pelayanan
langsung dari dokter spesialis radiologi
seperti pasien untuk pemeriksaan foto
thoraks, dll.
Metodologi Random sampling
Pengumpulan Data
Sumber Data Survei
 Target ≥ 88 %
Penanggung jawab Tim Penilai Survei Kepuasan Pasien
Pengumpulan data

37. Kehadiran dalam kegiatan morning report

Judul Kehadiran Dalam Kegiatan Morning
Report
Dimensi Mutu Keselamatan pasien¸ efektifitas,
kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter untuk
mengikuti kegiatan morning report
Definisi Operasional Morning report adalah salah satu kegiatan
pertemuan komite medik untuk
membicarakan/membahas kasus pasien
yang dilayani dalam waktu 1x24 jam.
Pertemuan ini dilaksanakan setiap hari
senin-kamis, jam 08.00 s/d 08.30
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kehadiran dokter spesialis pada
kegiatan morning report dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari kegiatan morning report
dalam satu bulan
Cara Perhitungan N/D x 100%
Sumber Data Absensi kegiatan morning report, survey
Target ≥ 50 %
Penanggung jawab Tim Penilai Kinerja Tenaga Medis Indikator
Pengumpulan data Kehadiran pada Morning Report

D. Dokumentasi
1. SPO Penilaian Kinerja Tenaga Medis
2. Form Assesmen Penilaian

E. Penutup
Sebagai penutup kiranya dapat diingatkan kembali bahwa
Panduan Penilaian Kinerja Tenaga Medisbukanlah urusan mereka
yang bertugas sebagai tenaga medis saja.Penilaian Kinerja
TenagaMedis adalah tanggung jawab rumah sakit pada umumnya dan
bidang terkait pada khususnya.
 Panduanini disusun dengan harapan semua tenaga medis dan
yang terlibat dalam penilaian tenaga medis dalam lingkup Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai akan mengacu pada panduan
ini.
Semoga Allah SWT memberikan kekuatan kepada kita semua
dalam memberikan pelayanan kepada pasien/keluarga.
Amin Ya Rabbal Aalamiin.

Sinjai, 10 Juli 2017

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Sinjai,

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP.19630618 198910 1 002