PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat :Jl. Jenderal Sudirman No. 47, KabupatenSinjai, Propinsi SulawesiSelatan
Kode Pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-Mail :rsudsinjai@gmail.com

BERITA ACARA KESEPAKATAN PELAYANAN NEUROLOGI

Nomor : 800/42. 0568/RSUD-SJ

Pada Hari ini Kamis Tanggal Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh di Ruang Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan RSUD Sinjai
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : dr. Hikmawati, Sp.S
Nip : 19720820 200212 2 005
Jabatan : Dokter Spesialis Saraf RSUD Sinjai
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : dr. Deviyanty Syahmi
Nip : C155181007
Jabatan : Residen Neurologi FKUH
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PARA PIHAK bersepakat untuk melakukan pelayanan neurologi dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pelayanan Poliklinik Neurologi :
a. PIHAK PERTAMA melakukan pelayanan poli hari Senin-Rabu
b. PIHAK KEDUA melakukan pelayanan poli hari Kamis-Sabtu
c. Apabila PIHAK PERTAMA berhalangan melakukan pelayanan
di poliklinik, maka akan diganti oleh PIHAK KEDUA, demikian
pula sebaliknya, sesuai dengan kesepakatan dan konfirmasi
paling lambat H-1.
2. Konsul pasien IGD:
a. PIHAK PERTAMA menerima konsul pasien IGD setiap hari
Senin-Rabu dan Ahad pekan ganjil.
b. PIHAK KEDUA menerima konsul pasien IGD setiap hari Kamis-
Sabtu dan Ahad pekan genap.
c. Apabila PIHAK PERTAMA tidak berada ditempat maka konsul
akan dialihkan ke pihak PIHAK KEDUA, demikian pula
sebaliknya.
3. Visite pasien :
a. Jika PIHAK PERTAMA tidak melakukan visite selama 2 (dua)
hari berturut-turut maka, akan dilakukan peralihan DPJP
Utama kepada PIHAK KEDUA yang lain. Dengan demikian,
klaim atas jasa pelayanan tersebut akan dibayarkan kepada
 pihak yang menerima peralihan pasien. Demikian pula
sebaliknya.
b. Jika PIHAK PERTAMA berhalangan melakukan visite, maka
akan digantikan oleh PIHAK KEDUA dengan konsekuensi jasa
visite akan diberikan kepada PIHAK KEDUA yang melakukan
visite sesuai dengan persentase yang telah disepakati. Demikian
pula sebaliknya.
c. Perhitungan sebagaimana dijelaskan pada poin b di atas, akan
dilakukan oleh Bendahara sesuai dengan formula yang telah
disepakati oleh dokter dan manajemen RSUD Sinjai berdasarkan
data yang diberikan oleh staf yang telah ditunjuk sebelumnya.
d. Jika PARA PIHAK tidak dapat melakukan visite, maka akan
digantikan oleh dokter umum dengan konsekuensi jasa akan
diberikan kepada dokter umum sesuai dengan persentase yang
telah disepakati.
4. Konsul dari bagian lain di perawatan:
a. PIHAK PERTAMA menerima konsul dari bagian lain pada
Kamis-Sabtu dan Ahad pekan ganjil.
b. PIHAK KEDUA menerima konsul dari bagian lain pada Hari
Senin-Rabu dan Ahad pekan genap.
c. Jika PIHAK PERTAMA tidak berada ditempat, maka konsul
dialihkan ke PIHAK KEDUA, demikian pula sebaliknya.
d. Jika PARA PIHAK tidak berada ditempat maka konsul kembali
pada aturan poin a dan b diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat 4 (empat) rangkap untuk
digunakan sebagaimana mestinya dan dibuat tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK PERTAMA

DOKTER NEUROLOGI RESIDEN NEUROLOGI

dr. Hikmawati, Sp.S dr. Deviyanty Syahmi

Nip. 19720820 200212 2 005 NIM. C155181007

SAKSI
KEPALA BIDANG YANMED DAN KEPERAWATAN

drg. A. Fatmawaty Yusuf

Nip. 19851019 201101 2 009