Pekanbaru, 08 September 2017

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Pekanbaru
Di
Pekanbaru
Nomor : 012/DIR/RS-S/IX/2017
Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Pengawas Unit Hemodialisis

Dengan Hormat,
Berdasarkan visitasi Pernefri tanggal 5 agustus 2017 di Hemodialisis RS Sansani,
bahwa salah satu syarat untuk mendapat rekomendasi Pernefri adalah adanya dokter penyakit
dalam yang bersertifikat Hemodialisis sebagai pengawas, maka dari itu kami mohon untuk
dapat diberikan rekomendasi atas nama berikut :

Nama : dr. Izwar, Sp.Pd

Alamat : Jl. Delima Gg. Delima 12 Nomor 28, Kel. Delima, Kec. Tampan, Pekanbaru.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerja sama nya kami
ucapkan terimakasih.

Direktur RS Sansani

dr. R. Abdurrahman Saputra

NIK : 201500013