SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDHAWATI GALIB

Tempat/ TglLahir : Bunta, 10 Februari 1990
PendidikanTerakhir : D III Kebidanan
Pekerjaan : Bidan PTT
JenisKelamin/Status Perkawinan : Perempuan/Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kel,BuntaI,KecBuntaI,KabBanggai

Menyatakan dengan benar, bahwa saya adalah Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
KabupatenBanggai Formasi PTT Kementerian Kesehatan sanggup untuk mengabdi di Daerah
Kabupaten Banggai sekurang kurangnya selama 10 (Sepuluh) Tahun dan selama kurun waktu
tersebut tidak akan pindah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar dan dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, dan apabila tidak mentaati saya bersedia untuk diberhentikan dari
CPNS/PNS.

Luwuk, 15 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

RIDHAWATI GALIB
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALABADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDHAWATI GALIB
Tempat dan Tanggal Lahir : Bunta, 10 Februari 1990
Agama : Islam
Alamat : Kel, Bunta I. Kac, Bunta. KabBanggai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidakpernahdihukumpenjaraataukurunganberdasarkanputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lainyang
ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudianhariterbuktipenyataansayatidakbenar.

Luwuk, 15 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

RIDHAWATI GALIB
 SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA PTT KEMENTERIAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDHAWATI GALIBU, SE
Tanggal Lahir : 10 Februari 1990
Pendidikan : D III Kebidanan
Formasi Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga PTT Kementerian Kesehatan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banggaibertanggungjawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk
persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah
sesuaidenganpernyataandanketentuanperaturanperundang undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawabdandiberikansanksibaiksecaraadministratifdanpidana.

Demikianpernyataan ini saya buat dengan sadardantanpatekanandaripihakmanapun.

Luwuk, 15 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

RIDHAWATI GALIB
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDHAWATI GALIBSE

Tempat dan Tanggal Lahir : Bunta, 10 Februari 199080

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kel, Bunta I. Kec, Bunta. Kab, Banggai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak sedang berstatus sebagai istri Kedua atau Ketiga dan seterusnya.

2. Sanggup tidak akan menjadi istri Kedua atau Ketiga dan seterusnya.

Demikian pernyataan inisaya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Luwuk, 15 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

RIDHAWATI GALIB
 KOP DINAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor :......................................................

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR.dr. H. Anang otoluwa. MPPM

NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
Unit Organisasi : Dina Kesehatan Kabupaten Banggai
Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : RIDHAWATI GALIB

Tempat dan Tanggal Lahir : Bunta, 10 Februari 1990
Pendidikan/ Jurusan : D III Kebidanan / Bidan
Unit Kerja : Bidan PTT Kel. Bunta II
Alamat : Kel. Bunta I, Kec. Bunta, Kab. Banggai

1. Sejak diangkat sebagai tenaga PTT Kementerian Kesehatan di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Banggai mulai pertama sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan
sah terus- menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai PTT Kementerian Kesehatan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banggai telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang
tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan sebenar benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Luwuk, 15 Maret 2017

Yang membuat pernyataan,

Kepala Dinas Kesehatan

DR.dr.H.Anang Otoluwa. MPPM

 LUWUK, 15MARET 2017

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI KEPADA YTH.

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BAPAK BUPATI BANGGAI
DI
L U W U K,-

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MOH. IRVAN MAULANA, S.KOM

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : LUWUK, 26 JANUARI 2009
JENIS KELAMIN : PRIA
PEKERJAAN :
PENDIDIKAN : S. 1 KOMPUTER
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JLN. KH.WAHID HASYIM NO.52 LUWUK
NO. TELP/HP : (HARUS DIISI)

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA YANG

BERTANDA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KABUPATEN BANGGAI DALAM JABATAN TENAGA KESEHATAN.

UNTUK MENJADI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN PERYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. PHOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG DI LEGALISIR

2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (ANAK LAMPIRAN I-C)
3. SURAT PERNYATAAN BUKAN ISTRI KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA (KHUSUS
WANITA)
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT (ANAK LAMPIRAN I-D)
5. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR
6. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA( ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR)
7. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT( ASLI DAN FOTO COPY LEGALISIR)
8. ASLI SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA PTT KEMENTERIAN
KESEHATAN SEJAK PENGANGKATAN TAHUN PERTAMA SAMPAI PENGANGKATAN
TERAKHIR DAN FOTO COPY LEGALISIR.
9. SURAT PERNYATAAN (YANG DISAHKAN OLEH PJBT. ESELON II) (ANAK LAMPIRAN I-A)
10. PAS PHOTO UKURAN 3 X 4 CM WARNA SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN ATAS PERHATIAN BAPAK, SAYA

UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

Materai
6000

MOH. IRVAN MAULANA, S.KOM

 ANAK LAMPIRAN I-o PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PENYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL, TERTINGGAL, PERBATASAN
ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yangbertandatangandibawahini :

Nama : RIDHAWATI GALIB

Tempat/TanggalLahir : Bunta, 10 Februari 1990
Pendidikan/Jurusan : D III Kebidanan / Bidan
Alamat : Kel. Bunta I, Kec. Bunta, Kab. Banggai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan
kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan
Pemerintah sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Luwuk, 15 Maret 2017

Yang MembuatPernyataan,

Materai
6000

(RIDHAWATI GALIB)