Anda di halaman 1dari 32

DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL


JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 02 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Fitriana Harahap


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 10 Oktober 2001
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orang Tua
6. Alamat : Jl. Sutan Maujalo Lk.V Melati Seberang

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melarmar Pekerjaan

Padangsidimpuan, 03 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Hafsah Pulungan

T.B : 156 Cm
B.B : 50 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 03 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Mhd Armin MAulana


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 07 Desember 1998
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Alamat : Jl. Sutan Maujalo Lk.V Melati Seberang
Kec. Padangsidimpuan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melarmar Pekerjaan

Padangsidimpuan, 03 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Hafsah Pulungan

T.B : 154 Cm
B.B : 5 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 04 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Maya Masita


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 26-05-1999
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat.Gg.Mesjid Nikmat.Lk .III.Kel.Wek.VI
Kec. Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melarmar Pekerjaan

Padangsidimpuan, 06 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Amunah Nasution


NIP:19840912 201412 2 001

T.B : 152 Cm
B.B : 52 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 005 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Yuli Susanti Caniago


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 10 Juni 1999
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat.Gg. Dame Lk .II Kelurahan Wek VI
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melarmar Pekerjaan

Padangsidimpuan, 07 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP:19840912 201412 2 001

T.B : 156 Cm
B.B : 54 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 006 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Imran Efendi


2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Sidangkal, 14 Mei 1994
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Cleaning Service
6. Alamat : Jl. Sutan Maujalo LK.II Kelurahan Sidangkal
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Padangsidimpuan, 08 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Hafsah Pulungan

T.B : 165 Cm
B.B : 60 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 007 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Eliza Lailannur


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 24 Maret 1987
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Honorer
6. Alamat : Jl. Kol.Hamjah Lubis.Gg .Swakarya
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengurusan STR

Padangsidimpuan, 10 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 170 Cm
B.B : 65 Kg
Gol. Darah : O

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 008 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Dedi Rahman


2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan , 01 Desember 1981
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : wiraswasta
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat Kel.Wek VI
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Padangsidimpuan, 13 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP.19840912 201412 2 001

T.B : 165 Cm
B.B : 70 Kg
Gol. Darah : O

Catatan :

TD : 120/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 009 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Latifah Nur Fazri


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan , 06 Oktober 1999
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. Alamat : Jl. Sudirman No.142
Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Padangsidimpuan, 15 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP.19840912 201412 2 001

T.B : 148 Cm
B.B : 52 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 010 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Aditya Arananda


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan , 11 September 1999
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. Alamat : Jl. Sutan Maujalo Lk.V Melati Seberang
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Padangsidimpuan, 15 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP.19840912 201412 2 001

T.B : 173 Cm
B.B : 90 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 011 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Arjah Al-Fikri Sulawi Harahap


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan , 25 Januari 2009
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
6. Alamat : Jl. Kasantaroji Gang, Pardomuan Kelurahan Ujung Padang
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Untuk Mendaftar Sekolah Bunayyah

Padangsidimpuan, 15 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Hafsah Pulungan

T.B : 140 Cm
B.B : 48 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD :100/60 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 012 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Efilina Sakti


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 25 Februari 1984
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Jl. Muh Tohir No. 14 Kelu. Kantin
Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengurusan SIK

Padangsidimpuan, 30 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 155 Cm
B.B : 60 Kg
Gol. Darah : O

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 013 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Wirda Yanti


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 07 Februari 1987
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat Kelurahan Hanopan
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengurusan SIK

Padangsidimpuan, 30 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 152 Cm
B.B : 55 Kg
Gol. Darah : AB

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL


JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 014 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Nurmi Suari


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 14 Februari 1989
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Jl. St.Maujalo Lingk.III Kel. Sidangkal
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengurusan SIK

Padangsidimpuan, 30 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 158 Cm
B.B : 70 Kg
Gol. Darah : O

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 013 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Wirda Yanti


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 07 Februari 1987
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat Kelurahan Hanopan
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengurusan SIK

Padangsidimpuan, 30 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 152 Cm
B.B : 55 Kg
Gol. Darah : AB

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL


JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 015 / PUSK/ I / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Nirwana Nora


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 12 Januari 1974
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Jl. Sutan Maujalo Lingk III Kelurahan Sidangkal
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pengurusan SIK

Padangsidimpuan, 30 Januari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 156 Cm
B.B : 62 Kg
Gol. Darah : O

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 016 / PUSK/ II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Dedek Putri Sari Nasution


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 05-06-1999
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orangtua
6. Alamat : Jl.Durian.No.08.Wek IV
Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Padangsidimpuan, 06 Pebruari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 161 Cm
B.B : 52 Kg
Gol. Darah :

Catatan :

TD : 120/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 017 / PUSK/ II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Abrina Lubis


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan 05-10-2000
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orangtua
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat ,Lk.III.Kel,Wek.VI
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Kerja

Padangsidimpuan, 06 Pebruari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 155 Cm
B.B : 51 Kg
Gol. Darah :

Catatan :

TD : 110/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 018/ PUSK/ II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Indra Sakti Siregar


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Hanopan Sibatu, 04-10-1986
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl. Mayor P.Alboin Hutabara
Kecamatan Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Kepala Lingkungan

Padangsidimpuan, 06 Pebruari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira

T.B : 167 Cm
B.B : 78 Kg
Gol. Darah :

Catatan :

TD : 120/80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 019/ PUSK/ II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Aprida Salpi


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 19 april 1987
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Desa Aek Badak Jae, kecamatan Sayur Matinggi

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengurus Perpanjangan STR

Padangsidimpuan, 11 Pebruari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 160 Cm
B.B : 55 Kg
Gol. Darah : A

Catatan :

TD : 100/70 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 020/ PUSK/ II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Arroyan Rhomadhoni


2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 11-12-2000
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Belum Bekerja
6. Alamat : Wek VI, Kec. Padangsidimpuan Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Padangsidimpuan, 25 Pebruari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira

T.B : 168 Cm
B.B : 58 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 110/90 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 021/ PUSK/ II / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Raihan Daffa


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 12 Agustus 2002
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Siswa
6. Alamat : Jl.Tapian Nauli / Aek Tampang

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Pertandingan Silat

Padangsidimpuan, 25 Pebruari 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 172 Cm
B.B : 86 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 022/ PUSK/ III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Irham Hagabean


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Sidangkal 17-04-1991
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orangtua
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat Lk I .Kel Sidangkal

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan

Padangsidimpuan, 06 Maret 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution


NIP;19840912 201412 2 001

T.B : 172 Cm
B.B : 59 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :O

TD : 100 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 023/ PUSK/ III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Ummul Pratiwi Alil Sitompul


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 08 Januari 2003
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orangtua
6. Alamat : Desa Biru Kecamatan Aek Bilah Kabupaten Tapanuli Selatan

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Seleksi Masuk Perguruan Tinggi

Padangsidimpuan, 06 Maret 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : 159 Cm
B.B : 49 Kg
Gol. Darah : B

Catatan :

TD : 100 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL


Nomor : 024/ PUSK/ III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Namira Lubis


NIP : -
Jabatan : DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

Menerangkan Bahwa

Nama : Eka Rohani


Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Let.Jend. Suprapto Gg. Sawo Kelurahan Bincar
Kecamatan Padangsidimpuan Utara

Menyatakan yang bersangkutan benar-benar TIDAK DALAM KEADAAN HAMIL


Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bersangkutan, Padangsidimpuan, 11 Maret 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

Eka Rohani dr. Namira Lubis


DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 025/ PUSK/ III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Amelia Rizka Putri Siregar


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 13 Desember 2004
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orangtua
6. Alamat : Jl. Mangaraja Maradat Gg Harapan Kelurahan Ujung Padang

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Seleksi Penerimaan SMK Bimsar Medan

Padangsidimpuan, 11 Maret 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : 150 Cm
B.B : 64 Kg
Gol. Darah : B

Catatan :

TD : 100 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 026/ PUSK/ III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Evaria Siania Harahap


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 14 Maret 1986
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Honorer
6. Alamat : Jl. P. Maralam Sitompul Kelurahan WEK VI

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengurus Perpanjangan Surat Izin Mengemudi
(SIM)

Padangsidimpuan, 11 Maret 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : 152 Cm
B.B : 65 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 027 / PUSK/ III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Nilasari Siregar


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 02 Agustus 1997
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orangtua
6. Alamat : Jl. A.Hutabarat Lk.III Kel.Wek VI

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Mengurus STR

Padangsidimpuan, 27 Maret 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : 161 Cm
B.B : 50 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 028 / PUSK/ IV / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Ayu lestari Koto


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/ Tgl Lahir : Padangsidimpuan, 23 Mei 1997
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ikut Orangtua
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat, Gg Dame

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani dan Tidak Buta Warna
Surat Keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi Persyaratan Penerimaan karyawan di PNM. MEKAR

Padangsidimpuan, 04 April 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : 151 Cm
B.B : 50 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 029 / PUSK/ IV / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Firman batubara


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Panyabungan, 01 Januari 1942
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pengurus Mesjid
6. Alamat : Jl. Alboin Hutabarat, Gg. Dame 5 Kel.Wek VI

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani


Surat Keterangan ini dibuat untuk : Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar sehat .

Padangsidimpuan, 08 April 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Aminah Nasution

T.B : 156 Cm
B.B : 60 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 160 / 70 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 031 / PUSK/ IV / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Mukmin Hasibuan


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Tandihat , 09-04-1991
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Desa tandihat

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani


Surat Keterangan ini dibuat untuk : Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar sehat .

Padangsidimpuan, April 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : 162 Cm
B.B : 50 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 160 / 70 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
Suhu : 35,7 C
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 031 / PUSK/ IV / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama : Halwi Nasution


2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/ Tgl Lahir : Hutaraja Tinggi, 13-03-1970
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Hutaraja Tinggi

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani


Surat Keterangan ini dibuat untuk : Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar sehat .

Padangsidimpuan, 11 April 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : 165 Cm
B.B : 65 Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120 / 80 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
Suhu : 36,6 C
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
UPTD. PUSKESMAS SIDANGKAL
JL.Alboin Hutabarat Kec.Padangsidimpuan Selatan,
Telp (0634) 24305. Email : puskesmas.sidangkal@gmail.com
PADANGSIDIMPUAN
KODE POS:22723

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 03 / PUSK/ IV / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Sidangkal Kecamatan Padangsidimpuan Selatan ,
Pemerintah Kota Padangsidimpuan dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah dan jabatan menerangkan
bahwa :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/ Tgl Lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :

Pada pemeriksaan kami : Benar SEHAT Jasmani


Surat Keterangan ini dibuat untuk : Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar sehat .

Padangsidimpuan, April 2020


DOKTER PUSKESMAS SIDANGKAL

dr. Namira Lubis

T.B : Cm
B.B : Kg
Gol. Darah : -

Catatan :

TD : 120 / 70 MmHg
N : 80 Kali / Menit
R : 20 Kali / Menit
Suhu :

Anda mungkin juga menyukai