Yang bertanda tangan dibawah ini dokter klinik syifa medika muara bungo menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.
Muara Bungo,……………………2018
Yang Menerangkan