Anda di halaman 1dari 2

KLINIK SYIFA MEDIKA

Alamat Desa Tenam , Kecamatan Tanah Sepenggal


Kabupaten Bungo
Telp (085374384320)

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO. / / Klinik Syifa Medika /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter klinik syifa medika muara bungo menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Telah meninggal dunia pada hari…………………………. Tanggal…………………………

Di klinik syifa medika muara bungo jam………………………….

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat diperlukan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo,……………………2018
Yang Menerangkan

dr. Oneng Soekiraten


KLINIK SYIFA MEDIKA
Alamat Desa Tenam , Kecamatan Tanah Sepenggal Kabupaten Bungo. Telp. 085374384320.

Nama : Masuk Tanggal :


Umur : Keluar Tanggal :
Alamat : Diagnosa :

TGL ANAMNESA DIAGNOSA THERAPY

Anda mungkin juga menyukai