Kebijakan Manajemen Operasional

KEBIJAKAN MANAJEMEN
OPERASIONAL
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Disusun Oleh:
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Alamat : Jl. Jaksa Agung No. 76 Lamongan 62215
Telp./Fax. : 0322-322834, 08885035624, 08123082211 (Hunting) / 0322-3214048
Website : www.rsmlamongan.com
w
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
LAMONGAN
VISIMIS1MOTTO DAN TUJG AN ~

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
VI S I
Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai
perwujudan dari Iman dan Ibadah kepada Allah Subhanahu wata’ala
dan sarana amal sholeh.
M I S I
• Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai amal
usaha Pelayanan kesehatan yang Islami, Profesional dan bermutu. •
Menjadikan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagai sarana
dakwah amar ma’ruf nahi munkar serta sebagai sarana untuk
mewujudkan masyarakat dan keluarga yang sehat sejahtera
(sakinah).
MOTTO
Cepat, Bermutu, Terjangkau, dan Islami..
TUJUA N
Mewujudkan derajad kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat
dalam rangka terwujudnya masyarakat utama adil makmur yang diridhoi oleh
Allah SWT, melalui pendekatan pemeliharaan kesehatan
(promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan
penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang
dilaksanakan secara menyeluruh.
Direktur
RS Muhammadiyah Lamongan
%CxX>oOoOoOoOoOoOo<>X>cOoOoOoOo<X)OoOoOoOoCX>Oo<^
DAFTARISI
Halaman Judul ................................................................................................................ i

Visi Misi Moto dan Tujuan ............................................................................................... ii
Daftar Isi .......................................................................................................................... iii
SK Direktur RS Muhammadiyah Lamongan Nomor : 0439/KEP/III.6.AU/B/2013 Tentang
: Kebijakan Manajemen Operasional RS Muhammadiyah Lamongan............................. vi
KEBIJAKAN MANAJEMEN OPERASIONAL

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN 1
A. Kebijakan Umum ..................................................................................................... 1

1. Mencapai visi, misi dan tujuan RSML .................................................................. 1
2. Hari keija ............................................................................................................ 2
3. Alat Pelindung Diri (APD) ................................................................................... 2
4. Pakaian dinas ......................................................................................................... 2
5. Etik RS 3
6. Hubungankeijasama ............................................................................................. 4
7. Satuan Pengawas Internal (SPI) ............................................................................ 5
B. Kebijakan Pelayanan ................................................................................................ 6
1. Rekam medis ......................................................................................................... 6
2. Pelayanan Instalasi ............................................................................................... 7
3. Asesmen pasien ..................................................................................................... 7
4. Pelayanan kedokteran dan keperawatan ................................................................ 8
5. Pelayanan kasus emergensi ................................................................................... 9
6. Pelayanan resusitasi ............................................................................................ 10
7. Pelayanan rawat jalan dan Pelayanan rawat inap ............................ - ............... 10
8. Pelayanan ..................................................................................... sedasi
12
in
9. Pelayanan anestesi ............................................................................................... 13
10. Pelayanan bedah ................................................................................................ 13
11. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist ......................................... 14
12. Penyelenggaraan PONEK ................................................................................. 14
13. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus ................................................... 14
14. Rawat gabung ibu dan bayi .............................................................................. 14
15. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI eksklusif ......................................................... 15
16. Perawatan metode kangguru pada BBLR ........................................................ 15
17. Rumah Sakit sayang ibu dan bayi .................................................................. 15
18. Penyelenggaraan TB DOTS .............................................................................. 15
19. Pelayanan kerohanian ....................................................................................... 15
20. Pelayanan tahap terminal .............................................................................. 16
C. Kebijakan Penunjang .......................................................................................... 16
1. Pelayanan laboratorium ...................................................................................... 16
2. Pelayanan radiologi ....... .............................. .................................. - ............... 17
3. Pelayanan darah. ................................................................................................. 18
4. Pelayanan farmasi ............................................................................................... 18
5. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert .............................................. 18
6. Pelayanan Rehabilitasi Medis ............................................................................. 19
7. Pelayanan gizi ..................................................................................................... 19
D. Kebijakan Terkait
Akreditasi 2012 ................................. 20
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) ........................................... 20
2. Hak Pasien dan Keluarga .................................................................................... 20
3. Identifikasi pasien .............................................................................................. 21
4. Skrining dan Triase ............................................................................................. 21
5. Pelayanan pasien risiko tinggi ............................................................................ 22
6. Manaj emen nyeri ............................................................................................... 23
7. Penundaan pelayanan atau pengobatan ............................................................... 23
iv
8. Penolakan Pelayanan Pengobatan dan Resusitasi: ............................................. 23
9. Risiko Pasien Jatuh .......................................................................................... 24
10. Transfer (intra/ antar).............. .... .......... ........................... ........................... 24
11. Rencana pemulangan pasien. .......................................................................... 24
12. Pelaksanaan praktik kedokteran. ....................................................................... 25
13. Identifikasi hambatan dalam populasi pasien RSML ........................... - ....... 26
14. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi dan edukasi ............ 26
15. Bahan mated edukasi ....................... - ............................................................ 26
16. Pemberian informasi pelayanan dan pengambilan keputusan pasien. ............ 26
17. Penyelesaian terhadap keluhan, konflik dan atau perbedaan pendapat pasien
dan keluarga ............................................. .......................................................— 27
18. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) ...... ................... ........................... 27
19. Hand Hygiene .................................................................................................. 27
20. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi .......................................................... 27
E. Sumber Daya Insani (SDI) 28
1. Penerimaan karyawan barn.................................................................................. 28
2. Pemutusanhubungankerja .................................................................................. 29
3. Promosi jabatan ............................................................................................... 29
4. Pengangkatan pejabat .......................................................................................... 30
5. Mutasi .................................................................................................................. 30
6. Pendidikan dan pelatihan (Diklat) ................... ............................................... 31
7. Beasiswa Diklat ................................................ ............................................... 31
8. Penilaian kinerja professional ....... -..............................- ..... - ---- ------- ------ 32
9. Verifikasi kredensial staf ..................................................................................... 32
10. Medical Check Up (MCU) Staf ...................... * ............................................. 32
F. Administrasi dan Keuangan 33
1. Administrasi ........................................................................................................ 33
2. Keuangan ............................................................................................................ 33
G. Fasilitas dan K3 39
v
1. Gedung ............................................................................................................ 39
2. ...............................................................................................................
Pengadaan Logistik ................................................................................................— 39
3. Alat Medis ........................................................................................................... 40
4. ................................................................................................................
Keselamatan dan keamanan keija ........................................................................... 41
5. K3 Sarana dan Prasarana RS ............................................................................. 42
6. ..................................................................... Bahan dan limbah berbahaya
................................................................................. 42
7. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evaluasi ..................... 43
8. Larangan merokok di RS ................................................... - ........................... 43
H. Lain-lain 44
vi
£■ RSM l=» Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 76, Lamongan 62215
Ijin Operasional: HK.07.06 / III /1280 Akreditasi Nasional: Penuh Tingkat Lanjut 16 Pelayanan
(0322) 322834 (Hunting) 08885035624, 08123082211, Fax. (0322) 314048
E-mail: rsmjamongan@yahoo.co.id / rsmlamongan@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nomor : 439/KEP/III.6.AU/B/2013
Tentang;
Bismillahirrohmanirrohim
Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan :

Menimbang: 1. Bahwa RS Muhammadiyah Lamongan telah memberiakukan kebijakan
menajemen operasional berdasarkan SK Direktur Nomer
524a/KEP/Ili.5.AU/B/2009.
2. Bahwa berdasarkan hasil evaluasi dari manajemen, ada beberapa perubahan, baik
yang terkait dengan evaluasi materi kebijakan dan penerapannya, adanya
penambahan kebijakan serta sesuai dengan standar akreditasi versi 2012 maka perlu
ada revisi terhadap kebijakan manajemen operasional sesuai dengan perkembangan
yang ada saat ini.
3. Bahwa perubahan kebijakan manajemen operasional di lingkungan Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan, untuk dijadikan sebagai kebijakan yang
pemberlakuannya perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang- Undang No 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
5. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Keseahtan Kem enter ian Kesehatan RI dengan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS), tahun 2011
6. Pedoman Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 01/PED/I.0/B/2011 tentang Amal
Usaha Kesehatan Muhammadiyah
7. Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor 87/KEP/I.0/B/2011 tentang
Pedoman Majelis Pembina Kesehatan Umum
8. Surat Keputusan Majelis Pembina Kesehatan Umum PP Muhammadiyah Nomor
06/KEP/I.6/H/2011 tentang Penjelasan Pedoman AUMKES Muhammadiyah
9. Ketentuan Majelis Pembina Kesehatan Umum PP Muhammadiyah Nomor
01/KTN/L6/H/2012 tentang Badan Pelaksana Harian
10. Ketentuan Majelis Pembina Kesehatan Umum PP Muhammadiyah Nomor
02/KTN/I.6/H/2012 tentang Pimpinan Amal Usaha Kesehatan
11. SK PDM Lamongan No 062/KEP/II1.0/B/2012 tentang Statuta Rumah Sakit
Muhamamdiyah Lamongan
12. SK PDM Lamongan No 232/KEP/IIL0/B/2012 tentang Tanfidz Rencana Induk
Rumah Sakit Muhamamdiyah Lamongan
13. SK Majelis KKM Lamongan Nomor 018/KEP/III.5/B/2009, tentang Struktur
Organisasi Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
14. Surat Keputusan Majelis Pembina Kesehatan Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Lamongan nomor : 012/SK-PDM/IV.B/La/l 998, tentang Falsafah, Visi, Misi dan
Tujuan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
15. Surat Keputusan Direktur nomor: 125/TV.B/l.a/SK.DIR.RSML/V/1998, tentang
Pemberlakuan Falsafah, Visi, Misi, Motto dan Tujuan Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan,
Memperhatikan : 1. Saran - saran dari jajaran pejabat struktural Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan
2. Rapat Pimpinan RSML - BPH RSML tertanggal 11 Mei 2013 tentang Evaluasi
Kebijakan Manajemen Operasional Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan .
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertain a
: Kebijakan manajemen operasional Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini sebagai acuan bagi setiap bagian dan unit - unit
pelayanan dilingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Kedua : Memerintahkan kepada seluruh jajaran Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan untuk
mempedomani kebijakan ini dalam merealisasikan program dan atau pelaksanaan tugas
masing - masing.
Ketiga
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan dilakukan
penyempurnaan dan atau evaluasi setiap 3 tahun sekali .
Keempat
: Bila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini, akan ditinjau kembali sesuai
dengan Perundangan yang ada dan kemampuan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
Ditetapkan di
Tanggal
Tepat tanggal Lamongan,
21 Sya’ban 1434 Ft. 30 Juni 2013 M.

Direktur,
RS Muhammadiyah Lamongan .
^Dr. H, Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes
NRP : 0011622
Tembusan :
1. BPH RS Muhammadiyah Lamongan
2. Seluruh Unit Terkait
Lampiran : SK Direktur RS Muhammadiyah Lamongan Nomor :
0439/KEP/III.6.AU/B/2013
Tentang : Kebijakan Manajemen Operasional RS Muhammadiyah Lamongan

A. Kebijakan Umum
1. Mencapai visi, misi dan tujuan RSML
a. Lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dilengkapi dengan
Masjid sebagai tempat ibadah wajib maupun sunnah dengan pengelolaan 24
jam.
b. Dakwah Islamiyah dilakukan oleh petugas Bina Rohani dan tetap
menghormati pasien yang tidak beragama Islam.
c. Pembinaan keislaman dan Kemuhammadiyahan pada seluruh karyawan
dimulai sejak pelaksanaan rekruitmen karyawan.
d. Setiap penentuan program yang direncanakan harus mengarah kepada
tercapainya Visi Misi dan Tujuan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
e. Penentuan hari keija dan hari libur pada hari Jum’at merupakan keputusan
untuk memuliakan hari Jum’at agar Karyawan RSML dapat menunaikan
Sholat Jum’at sebagai kewajiban bagi setiap orang Islam.
f. Penentuan seragam dinas didasarkan atas tuntunan Agama Islam yaitu
menutup Aurat dengan tetap profesional dan enjoy dalam memberikan
pelayanan kepada pasien.
g. Kegiatan administrasi dilaksanakan secara Islami dengan mencantumkan
kalimat “Basmalah” dan/atau “Assalamu’alaikum warohmatullahi
wabarokatuh” dan/atau kalimat lain yang sesuai dengan nilai Islam, serta
berpedoman pada qaidah surat menyurat atau administrasi umum yang
berlaku.
h. Pembangunan fisik (gedung) dan renovasinya harus mencerminkan nilai-nilai
Islami dan tetap mengedapankan unsur profesionalisme sebagai suatu
pelayanan Rumah Sakit secara umum.
2. Hari keija
1
a. Hari keija Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan ( RSML ) adalah Sabtu
s.d. Kamis.
b. Hari libur RSML adalah hari Jurrfat dan hari libur Nasional.
c. Unit kerja yang memerlukan pelayanan 24 jam diatur jadwal dinasnya
berdasarkan shift dengan perhitungan 42 jam perminggu.
d. Perhitungan libur di unit kerja dengan jadwal dinas shift sama dengan point
(1), (2), dan libur tambahan (infal) 1 hari bagi karyawan yang telah keija shift
Malam minimal 5 hari kerja.
3. Alat Pelindung Diri (APD)
a. Seluruh staf RSML dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
b. APD yang tersedia harus enak dipakai, tidak mengganggu kerja dan
memberikan perlindungan yang efektif terhadap bahaya.
c. Tersedia Alat Pelindung Diri sesuai dengan jenis pekerjaan, ukuran dan jumlah
yang cukup.
d. Alat Pelindung Diri yang dimaksud poin c adalah :
1) Pelindung kepala.
2) Pelindung mata dan muka.
3) Pelindung telinga.
4) Pelindung tangan.
5) Pelindung kaki.
6) Pakaian pelindung.
4. Pakaian dinas
a. Setiap karyawan harus mengenakan seragam Dinas saat berkerja di RSML
b. Karyawan Wanita selama dinas dan\atau saat mengikuti kegiatan Rumah Sakit
diwaj ibkan memakai j ilbab.
c. Setiap orang wanita yang karena sesuatu hal mengikuti kegiatan di Rumah
Sakit dan ada keterikatan dengan RSML, diwaj ibkan mengenakan pakaian
beij ilbab.
d. Ketentuan Pakaian Dinas Karyawan akan diatur tersendiri dalam Pedoman
Pakaian Dinas Karyawan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dengan
2
merujuk kepada Pedoman Pengelolaan AUM Kesehatan Pimpinan Pusat
Muhammadiyah.
5, EtikRS
a. Etik Umum
1) Direktur membentuk Tim Etik untuk pelaksanaan, pengawasan dan
evaluasi etik di RSML.
2) RSML memberlakukan dan menjaga terlaksananya Kode Etik Rumah
Sakit berdasarkan Kode Etik Rumah Sakit yang diberlakukan oleh Depkes
RI atau Oleh PERSI.
3) Apabila ada kasus kasus yang mengarah dan/atau melanggar Kode Etik
Rumah Sakit, maka kasus tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh Tim etik
bersama PDM Lamongan, hasil dari telaah tersebut akan dibuat
rekomendasi kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.
b. Etik Kedokteran
1) Standar Etik Kedokteran di RSML berpedoman pada Kode Etik
Kedokteran yang diterbitkan oleh Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
(PB. IDI) dan diberlakukan di RSML melalui SK. Direktur.
2) Standar Kode Etik Kedokteran yang telah ditetapkan dan diberlakukan
oleh Direktur harus dilaksanakan oleh setiap tenaga medis maupun
paramedis, dan oleh dokter organik maupun dokter tamu / mitra.
3) Pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kode etik kedokteran dilakukan
oleh Tim Etik.
4) Apabila ada kasus kasus yang mengarah dan/atau melanggar kode etik,
maka kasus tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh Tim Etik dan Sub
Komite Etik dengan sepengetahuan Komite Medis serta berkewajiban
memberi rekomendasi kepada Direktur untuk ditindak lanjuti,
5) Pelaksanaan Etik Keperawatan berpedoman pada Standar Etik
Keperawatan Nasional Indonesia yang diterbitkan oleh Depkes RI sesuai
SK Menkes dan Edaran Dirjen Pelayanan Medis.
c. Etik Keperawatan
1. Pemberlakuan Standar Etik Keperawatan Nasional Indonesia ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Direktur.
3
2. Standar Etik Keperawatan tersebut harus dilaksanakan oleh setiap tenaga
keperawatan di lingkungan RSML.
3. Pengawasan dan evaluasi pelaksanaan Etik Keperawatan dilaksanakan
oleh Tim Etik berkoordinasi dengan Komite Etik Keperawatan.
4. Apabila ada kasus-kasus yang mengarah dan atau melanggar kode etik,
maka kasus tersebut harus dibahas dan ditelaah oleh Komite Etik
Keperawatan, dan Komite Etik Keperawatan wajib memberi rekomendasi
kepada Direktur untuk ditindak lanjuti.
6. Hubungankeijasama
a. Keijasama dengan institusi pendidikan
1. Rumah Sakit dapat menerima kerja sama dengan Institusi Pendidikan atas
dasar saling menguntungkan.
2. Kesepakatan keija sama tersebut harus ditanda tangani oleh Direktur dan
Pimpinan Institusi Pendidikan yang bersangkutan.
3. Institusi Pendidikan yang telah melakukan keija sama dengan Rumah Sakit
dapat memanfaatkan seluruh fasilitas yang dimiliki Rumah Sakit, kecuali
fasilitas tertentu yang ditetapkan oleh Direktur.
4. Institusi Pendidikan yang telah melakukan kerja sama dengan Rumah Sakit
dapat memanfaatkan seluruh pasien yang dirawat di Klas III.
5. Mahasiswa yang melaksanakan tugas belajar di Rumah Sakit harus
mengikuti tata tertip dan peraturan yang berlaku.
6. Direktur dapat menolak dan atau mengembalikan mahasiswa pendidikan
yang dianggap dapat merusak citra dan nama baik RSML.
7. Apabila mahasiswa melakukan kelalaian sehingga menyebabkan Rumah
Sakit dirugikan secara matrerial, maka fihak Institusi wajib mengganti
sesuai dengan kesepakatan dengan Direksi.
b. Kerjasama dengan rumah sakit lain
1. Rumah Sakit dapat melaksanakan keija sama dengan Institusi Kesehatan
lain ( RS, BP, BKIA dan RB ) atas dasar saling menguntungkan.
2. Kesepakatan kerja sama tersebut harus ditanda tangani oleh Direktur dan
Pimpinan Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan dengan diketahui oleh
MPKU PDM Lamongan.
4
3. Kesepakatan kerja sama tersebut dapat meliputi keijasama dokter
Spesialis, rujukan fasilitas dan teknologi serta rujukan pengetahuan serta
kerja sama pengadaan obat dan alkes.
c. Keijasama dengan pihak ketiga.
L Untuk pengadaan barang dan/atau pemeliharaan sarana, Rumah Sakit dapat
melakukan kerja sama dengan fihak ketiga atau Rekanan.
2. Keija sama tersebut harus dituangkan dalam surat peijanjian keija sama
yang ditanda tangani oleh Direktur dan diketahui oleh MPKU PDM
Lamongan.
3. Fihak Rumah Sakit dapat menunjuk fihak ketiga sesuai dengan kebutuhan
dan keahliannya dalam kurun waktu sesuai dengan peijanjian
7. Satuan Pengawas Internal (SPI)
a. SPI berwenang melakukan pemeriksaan terhadap setiap unsur/kegiatan di
lingkungan Rumah Sakit yang meliputi pengelolaan Administrasi Keuangan,
Administrasi Pelayanan, serta Administrasi Umum (Inventaris) dan
Kepegawaian yang dipandang perlu.
b. Dalam hal hasil kerja SPI diberikan hak untuk menguji serta menilai atas
laporan kegiatan berkala atau sewaktu-waktu dari setiap Bagian dan Seksi di
Rnmah Sakit atas dasar disposisi dan/atau rekomendasi Direktur Rumah Sakit.
c. SPI harus menelaah dan menelusuri kebenaran laporan atau informasi tentang
hambatan, penyimpangan dan penyalahgunaan wewenang yang teijadi bila
ditemukan kegangilan hasil kerja bagian/seksi.
d. SPI wajib memberikan rekomendasi, saran dan altematif pemecahan kepada
Direktur Rumah Sakit terhadap penyimpangan yang ditemukan dan
melakukan pemantauan tindaklanjut dari hasil temuan tersebut.
B. Kebijakan Pelayanan
1. Rekam medis
a. Pelayanan Rekam Medis RS Muhammadiyah Lamongan buka 24 jam on site.
b. Sistim pengarsipan berkas Rekam Medis disimpan dengan baik dan aman
secara sentralisasi di ruang penyimpanan berkas Rekam Medis.
c. Setiap pasien hams dan hanya memiliki 1 (satu) Nomor Rekam Medis, baik
5
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
d. Identifikasi pasien termasuk nomor Rekam Medisnya disimpan dalam
komputer dan dalam Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), sehingga
memudahkan pencarian Rekam Medis pasien setiap saat.
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas yang
berwewenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali atas ijin Direktur.
f. Dokumen Rekam Medis tidak boleh diberikan kepada siapapun kecuali atas
dasar paksaan dan/atau permintaan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
g. Dokter, Perawat, dan tenaga kesehatan lain bertanggung jawab atas kebenaran
dan ketepatan pengisian Rekam Medis sesuai kewenangan masing-masing.
h. Berkas Rekam Medis aktif disimpan di ruang penyimpanan berkas aktif sesuai
dengan standar penyimpanan berkas RM.
i. Penyimpanan berkas Rekam Medis inaktif dibuatkan ruang tersendiri yang
terpisah dari berkas aktif dengan pengelolaan yang memungkinkan diakses
ketika dibutuhkan.
j. Berkas Rekam medis dapat dimusnahkan apabila telah berumur 5 tahun
terhitung dari tanggal masuk inaktif dan/atau berdasarkan Pedoman
Pemusnahan Arsip RSML. Pemusnahan berkas Rekam Medis tersebut
diiaksanakan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan Direktur.
2. Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Rawat Inap, Rawat Intensif, Kamar
Operasi, Laboratorium, Farmasi dan Radiologi diiaksanakan dalam 24 jam.
Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan j ad wal praktik dokter.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf RSML harus bekeija sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur opersional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi dan etika RSML.
3. Asesmen pasien
a. Semua pasien yang dilayani RSML harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
6
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
d. Asesmen awal medis diiaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan diiaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik tel ah
diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
j. Asesmen nyeri dapat dilakukan sebagai asesmen lanjutan untuk memenuhi
kebutuhan pasien setelah dilakukan skrining.
k. Asesmen gizi dapat dilakukan sebagai asesmen lanjutan untuk memenuhi
kebutuhan pasien setelah dilakukan skrining.
l. Asesmen risiko jatuh dapat dilakukan sebagai asesmen lanjutan untuk
memenuhi kebutuhan pasien setelah dilakukan skrining.
m. Asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dapat dilakukan sebagai
asesmen lanjutan untuk memenuhi kebutuhan pasien setelah dilakukan
skrining.
n. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
4. Pelayanan kedokteran dan keperawatan.
a. Pelayanan kedokteran
1) Pelayanan Kedokteran RSML berpedoman pada Standar Pelayanan
Rumah Sakit yang diterbitkan oleh Depkes RI dan Standar Pelayanan
7
Medis yang dibuat oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI) serta standar
pelayanan medis RSML,
2) Standar Pelayanan Medis RSML harus dibuat minimal berdasarkan 10
besar penyakit pada masing-masing Pavilyun oleh Komite Medis dan
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur.
3) Standar Pelayanan Medis yang ditetapkan oleh Direktur, harus
dilaksanakan oleh setiap tenaga medis maupun paramedis, dan oleh dokter
organik maupun dokter tamu / mitra.
b. Pelayanan keperawatan
1) Standar Pelayanan Keperawatan RSML mengacu dan berpedoman pada
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) yang ditetapkan oleh Dekes RI.
2) Standar Praktik Keperawatan RSML berpedoman pada Standar Praktik
Keperawatan yang ditetapkan oleh DPP Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
3) Evaluasi dan pengkajian terhadap penerapan Asuhan Keperawatan di
RSML berpedoman pada Intrumen Evaluasi Penerapan SAK Di Rumah
Sakit yang disusun oleh Tim Depkes RI.
4) Pemberlakuan SAK, Standar Praktik Keperawatan dan Intrumen
Penerapan SAK ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur.
5) Standar Asuhan Keperawatan RSML minimal dibuat berdasarkan 10 besar
penyakit yang ada di masing-masing unit pelayanan keperawatan oleh
Kepala Bidang Keparawatan dan ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur.
5. Pelayanan kasus emergensi.
a. Asuhan kasus emergensi diberikan kepada pasien yang teridentifikasi pasien
berisiko tinggi kasus emergensi.
b. Pasien dengan kasus emergensi harus mendapatpertolongan terlebih dahulu
sesuai kebutuhan pasien oleh petugas yang berkompeten.
c. IGD melayani 24 jam non stop (termasuk libur RSML dan libur Nasional)
disertai dengan fasilitas penunjang (Penunjang Medis Diagnostik dan Non
Diagnostik) yang terkait dengan kegawatdaruratan secara on site atau on call.
d. Pasien dirujuk ke Rumah Sakit yang lebih mampu sesuai kebutuhan pasien
8
serta apabila fasilitas yang diperlukan belum tersedia di RSML atau tenaga
spesialis yang menangani belum ada atau atas permintaan pasien dan atau
keluarga pasien.
6. Pelayanan resusitasi.
a. Seluruh unit mampu memberikan pelayanan resusitasi.
b. Staf unit diberikan pelatihan resusitasi.
c. Pelayanan resusitasi diberikan sesuai indikasi kepada pasien dengan
mempertimbangkan asas emergensi dan kebutuhan pasien oleh staf yang
terlatih.
7. Pelayanan rawat jalan dan Pelayanan rawat inap
a. Pendaftaran pasien rawat j alan
1) Pasien harus mendapatkan pelayanan sesuai dengan alur pasien
pendaftaran pasien rawat jalan.
2) Setiap pencatatan identitas pasien harus detail, lengkap dan akurat.
b. Pelayanan rawat j alan
3) Pelayanan rawat jalan pasien RSML dilaksanakan di Poliklinik Terpadu
rawat jalan dan IGD.
4) Pasien IGD yang datang harus ditolong terlebih dahulu tanpa uang muka.
5) Pelayanan Rawat Jalan dibuka dengan ketentuan sebagai berikut:
6) Dokter Jaga melayani 24 jam sehari.
7) Poliklinik Umum dan Spesialis melayani jam 7.00 sd 20.00 setiap hari,
libur pada hari Jam’at dan libur Nasional, atau sesuai jadwal yang
ditetapkan.
8) IGD melayani 24 jam non stop (termasuk libur RSML dan libur Nasional )
disertai dengan fasilitas penunjang (Penunjang Medis Diagnostik dan Non
Diagnostik) yang terkait dengan kegawatdaruratan secara on site atau on
call.
9) Pasien dirujuk ke Rumah Sakit yang lebih mampu apabila fasilitas yang
diperlukan belum tersedia di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan atau
tenaga spesialis yang menangani belum ada atau atas permintaan pasien
dan atau keluarga pasien.
c. Pendaftaran pasien rawat inap
9
10) Pasien harus mendapatkan pelayanan sesuai dengan alur pasien
pendaftaran pasien rawat inap
11) Setiap pencatatan identitas pasien harus lengkap dan akurat
12) Memasukkan follow up pasien MRS pada program Registrasi Pasien oleh
petugas pendaftaran dilakukan selambat - lambatnya pada akhir shift
13) Penempatan pasien di Ruang Perawatan mengacu pada Kebijakan
Penempatan Klas Perawatan
d. Pelayanan rawat inap
14) Pasien rawat inap yang akan dirawat di RSML tidak dikenakan uang muka,
kecuali pasien dengan indikasi tertentu, akan diatur tersendiri.
15) Setiap pasien yang akan rawat inap harus melalui Loket Penerimaan pasien
rawat inap.
16) Pasien dapat memilih dokter atau dokter spesialis yang akan merawatnya.
17) Apabila ada kasus yang kompleks, maka penanganannya dapat dilakukan
oleh Sebuah Tim Dokter yang ditentukan oleh Direktur berdasarkan
kompleksitas penyakitnya.
18) Perawatan pasien dapat dialihkan ke dokter lain atas dasar permintaan
pasien dan\atau keluarga pasien atau karena dokter yang merawat sedang
berhalangan.
19) Perawatan pasien dapat dipindahkan dari ruangan Klas yang satu ke Klas
yang lainnya atau dari Pavilyun yang satu ke Pavilyun lainnya atas dasar
permintaan pasien dan\atau keluarga pasien, atau karena kondisi pasien
yang ditetapkan oleh dokter yang merawat.
20) Perawatan pasien dapat dimasukkan dalam ruang perawatan I SOLAS I
berdasarkan atas indikasi medis dan non medis. Kriteria indikasi medis
ditetapkan oleh Komite Medis, sedangkan kriteria indikasi non medis
ditetapkan oleh Direktur.
8. Transportasi RS.
a. Transportasi milik RSML harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien dan memenuhi standar pencegahan dan pengendalian infeksi.
10
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik RSML, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
d. Pemeliharaan dan perbaikan ( service ) kendaraan Rumah Sakit dibawah
tanggung jawab Kasie Kendaraan dan dilakukan oleh Driver kendaraan Rumah
Sakit.
e. Apabila sopir Rumah Sakit tidak mampu melaksanakannya, maka
perbaikannya diserahkan pada bengkel yang telah dikontrak oleh Rumah Sakit.
f. Jadwal pemeliharaan adalah sebagai berikut:
1) Pemeliharaan kendaraan rutin tiap 2.000 km.
2) Service besar tiap 10.000 km.
3) Turun mesin bila diperlukan.
4) Perbaikan kerusakan bila ada kerusakan.
9. Pelayanan sedasi
a. Pasien pelayanan sedasi di identifikasi melalui skrining dan asesmen termasuk
sedasi moderat dan dalam, pembedaan antara pasien dewasa dan anak serta
pasien dengan kebutuhan khusus lainnya.
b. Kegiatan pelayanan sedasi dokumentasikan di rekam medissebagai media
komunikasi efektif tim pelayanan.
c. Inform consent dilakukandi pelayanan anastesi termasuk inform consent
khusus bila diperlukan
d. Frekuensi dan monitoring pasien pelayanan sedasi dilakukan sesuai kebutuhan
pasieno.
e. Staf yang terlibat pelayanan proses sedasi memiliki kualifikasi atau ketrampilan
khusus.
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik pelayanan sedasi serta
proses kalibrasi sebagai pengendalian mutu.
10. Pelayanan anestesi
a. Pasien pelayanan anestesi di identifikasi melalui skrining dan asesmen termasuk
kebutuhan khusus lainnya.
b. Kegiatan pelayanan anestesi dokumentasikan di rekam medis sebagai media
11
c. Inform consent dilakukandi pelayanan anastesi termasuk inform consent khusu
bila diperlukan.
pasien.
e. Staf yang terlibat pelayanan proses anestesi memiliki kualifikasi atau
ketrampilan khusus.
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik pelayanan anestesi serta
11. Pelayanan bedah
a. Pasien pelayanan bedah di identifikasi melalui skrining dan asesmen termasuk
kebutuhan khusus lainnya.
b. Kegiatan pelayanan bedah dokumentasikan di rekam medis sebagai media
c. Inform consent dilakukandi pelayanan bedah termasuk inform consent khusu
bila diperlukan.
pasien.
e. Staf yang terlibat pelayanan bedah memiliki kualifikasi atau ketrampilan khusus.
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik pelayanan bedah serta
12. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasi
dan melibatkan pasien dalam proses penandaan atau pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepat-
lokasi, tcpat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat/benar. dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat atau mendokumentasikan
prosedur “sebelum insisi atau time-out” tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur atau tindakan pembedahan.
13. Penyelenggaraan PONEK
a. Direktur membentuk Tim PONEK untuk menjalankan PONEK di RSML.
b. Direktur dibantu oleh Tim PONEK melaksanakan PONEK 24 jam di RSML.
12
c. Tim PONEK memberikan laporan dan rekomendasi kepada Direktur imtuk
kemajuan program PONEK di RSML.
d. RSML telah menetapkan pelayanan kesehatan lain sebagai rujukan PONEK
sesuai kebutuhan pasien dan peraturan-peraturan yang berlaku.
14. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
a. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatus di RSML dapat diselenggarakan
sesuai indikasi dan dilakukan oleh staf yang berkompeten sesuai peraturan
yang berlaku.
b. Pasien dan keluarga (bila perlu) dilibatkan didalam pelayanan.
c. Pelayanan kesehatan Maternal dan Neonatus terkoordinasi dan
terdokumentasi di rekam medis.
15. Rawat gabung ibu dan bayi
a. Pelayanan rawat gabung dapat diselenggarakan untuk ibu dan bayinya sesuai
indikasi dan dilakukan oleh staf yang berkompeten sesuai peraturan yang
berlaku.
c. Kegiatan rawat gabung terkoordinasi dan terdokumentasi di rekam medis.
16. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI eksklusif
a. Setiap bayi barn lahir yang bugar di RSML harus segera dilakukan Inisiasi
Menyusui Dini dan atau kemudian menjalani ASI ekslusif sesuai indikasi,
dilakukan oleh staf yang berkompeten sesuai peraturan yang berlaku.
b. Pasien dan keluarga (bila perlu) dilibatkan didalam proses pelayanan.
c. Kegiatan Inisiasi Dini dan ASI eksklusif terdokumentasi di rekam medis.
17. Perawatan metode kangguru pada BBLR
a. Pada bayi kurang gula/BBLR tanpa disertai kelainan lain, harus segera
dilakukan perawatan metode kangguru (perawatan lekat).
c. Perawatan metode kangguru pada BBLR terdokumentasi di rekam medis.
18. Rumah Sakit sayang ibu dan bayi
a. RSML menyelenggarakan Rumah Sakitsayang ibu dan bayi secara terpadu dan
paripuma mengacu kepada peraturan yang berlaku.
13
c. Pelaksanaan Rumah Sakit saying ibu dan bayi melalui 10 (sepuluh) tangkah
menuju keberhasilan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripuma.
19. Penyelenggaraan TB DOTS
a. RSML melaksanakan manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS.
b. Direktur membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan TB DOTS di RSML.
c. Tim TB DOTS memberikan laporan dan rekomendasi kepada Direktur untuk
kemajuan program TB DOTS di RSML.
d. RSML telah menetapkan pelayanan kesehatan lain sebagai rujukan TB DOTS
sesuai kebutuhan pasien dan peraturan-peraturan yang berlaku.
20. Pelayanan kerohanian
a. Pasien dan atau keluarga dapat meminta dan melaksanakan kebutuhan
kerohanian sesuai keyakinan pasien tersebut dengan tanpa mengganggu pasien
lain.
b. Kegiatan pembinaan kerohanian dilaksanakan secara terpadumeliputi tenaga
ahli dibidang agama, Dokter, keperawatan, psikologi, gizi dan fisioterapi dan
staf lainnya.
c. Dalam melakukan pembinaan keagamaan dan kerohaniaan terhadap pasien
dan keluarganya tidak diperkenankan adanya pemaksaan dan sesuai kebutuhan
pasien.
d. Dalam melakukan santunan keagamaan tersebut petugas wajib berlaku sopan
dan sesuai dengan kondisi pasien.
e. Petugas kerohaniaan wajib menghormati pasien yang beragama selain Islam,
dan tetap memberikan arahan bila pasien atau keluarganya membutuhkan.
21. Pelayanan tahap terminal
a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan
kasih sayang pada akhir kehidupannya.
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua
aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
c. Seluruh staf RSML harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder,
manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama
dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan
14
pelayanan.
C. Kebijakan Pcnunjang
1. Pelayanan laboratorium
a. Pelayanan Laboratorium buka 24 jam on site untuk melayani pasien rawat
jalan dan pasien rawat inap.
b. Pelayanan Laboratorium diselenggarakan secara profesional dan bermutu
sesuai dengan Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik RS yang tetapkan
oleh Depkes RI
c* Pelayanan laboartorium diberikan sesuai dengan kebutuhan dan permintaan
pasien yang disesuaikan dengan kemampuan RSML untuk menjamin
efektifitas dan efisiensi pelayanan.
d. Apabila karena sesuatu hal pelayanan tersebut tidak ada, maka fihak Rumah
Sakit akan mengadakan kerjasama dengan fihak yang memiliki kemampuan
pemeriksaan yang dibutuhkan dengan tetap mempertimbangan faktor
profesionalitas dan kualitas.
e. Kepala Bagian Laboratorium harus membuat prosedur tetap berdasarkan
profesi laboratorium dan prosedur tetap yang bersifat manajerial dan
administratif.
f. Semua fasilitas dan peralatan laboratorium harus dipelihara dan dikalibrasi
secara berkala untuk menjamin akurasi dan mutu hasil pemeriksaan yang baik
2. Pelayanan radiologi
a. Pelayanan Radiologi buka 24 jam dengan sistem on site shif I dan II, dan
dengan sistem on call pada shif III.
b. Pelayanan radiologi secara spesifik merupakan pelayanan pendukung
pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat sesuai kemampuan RSML.
c. Pelayanan Radiologi dilaksanakan berdasarkan standar pelayanan radiologi
Depkes RI dan standar profesi yang berlaku.
d. Kepala Bagian Radiologi harus membuat prosedur tetap yang yang mengacu
pada standar pelayanan radiologi dan perkembangan pengetahuan bidang
radiologi.
e. Pemeriksaan Radiologi tanpa kontras minimal dilakukan oleh Radiografer
15
dan/atau tenaga lain yang memiliki kompetensi untuk hal tersebut.
f. Pemeriksaan Radiologi dengan kontras harus dilakukan oleh dokter spesialis
radiologi dan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahun radiologi imejing.
g. Setiap hasil pemeriksaan radiologi wajib dibacakan oleh Radiolog, baik
diminta atau tidak diminta.
3. Pelayanan darah.
a. Pelayanan darah buka 24 jam non stop dengan pengaturan tenagan sesuai
peraturan yang berlaku.
b. Pelayanan darah dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai
asuhan kedokteran dan atau keperawatan, pemenuhan kontinuitas pelayanan
serta sebagai permintaan pemeriksaaan penunjang asuhan.
4. Pelayanan farmasi
a. Pelayanan Farmasi RSML buka 24 jam on site untuk melayani pasien rawat
jalan dan pasien rawat inap.
b. Kepala Bagian Farmasi harus membuat Standar Asuhan Farmasis untuk
menjamin pelayanan farmasi kepada pasien dengan baik dan benar.
c. Konseling Farmasis dilaksanakan berdasarkan indikasi obat-obatan dan pasien
tertentu yang dilayani pada shif I oleh Kepala Instalsi atau orang yang
ditunjuk.
d. Tatacara dan metode konseling akan dirumuskan dalam pedoman tersendiri
yang di syahkan oleh Direktur.
e. Disamping obat paten, Rumah Sakit wajib menggunakan obat generik sesuai
dengan ketentuan Depkes Rl.
f. Prosentase penggunaan obat generik di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan diupayakan lebih dari 10%,
g. Pasien kelas III ( Zall ) dan\atau yang kurang mampu diutamakan
menggunakan obat generik, sedang pasien kelas II dan seterusnya
menggunakan obat paten.
h. Dokter organik diwajibkan menulis resep obat generik sedangkan dokter tamu
atau dokter mitra dihimbau menggunakan obat generik sesuai dengan proporsi
yang telah ditetapkan.
i. Komite Medis melalui Panitia Farmasi Terapi RSML mempunyai kewajiban
untuk mendorong pemakaian obat generik, dan memasukkannya dalam
16
Formularium Rumah Sakit yang dibuat setiap tahun sekali.
5. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert
a. Obat-obatan high alert di RSML diberikan tanda pembeda yang jelas, mudah
terlihat dan mudah dipahami.
b. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
c. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang
jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
6. Pelayanan Rehabilitasi Medis
a. Pasien pelayanan Rehabilitasi Medis di identifikasi melalui skrining dan
asesmen lanjutan termasuk kebutuhan khusus lainnya.
b. Kegiatan pelayanan Rehabilitasi Medis di dokumentasikan di rekam medis
sebagai media komunikasi efektif tim pelayanan.
c. Inform consent dilakukandi pelayanan Rehabilitasi Medis termasuk inform
consent khusus bila diperlukan.
d. Staf yang terlibat pelayanan proses Rehabilitasi Medis memiliki kualifikasi
atau ketrampilan khusus.
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik pelayanan Rehabilitasi
Medis serta proses kalibrasi sebagai pengendalian mutu.
7. Pelayanan gizi
a. Pasien di skrining menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool)untuk status gizi.
b. Asesmen gizi dilakukan sebagai kebutuhan asesmen lanjutan pasien yang
sesuai dengan indikasi dari kriteria MUST.
c. Asuhan gizi diberikan setelah asesmen gizi dilakukan.
d. Respon pasien terhadap asuhan gizi dimonitor.
e. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan.
f. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
g. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
D. Kebijakan Terkait Akreditasi 2012
17
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
a. Pemilik RS (PDM Lamongan) berperan serta dalam perencanaan, monitoring,
evaluasi dan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
di RSML.
b. Setiap perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pelaporanhal-hal yang terkai
denganpeningkatan mutu dan keselamatan pasien serta pemberian dukungan
teknologi,Direktur RSMLharus terlibat dan atau berperan serta di dalamnya.
c. Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, RSML menetapkan prioritas
kegiatannya sebagai berikut:
1) Mutuklinis
2) Mutumanajerial
3) Mutu sasaran keselamatan pasien
4) Manajemen risiko
d. Dalam melaksanakan dan memantau peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan pendekatan PDSA.
e. Program PMKP disosialisasikan, dikomunikasikan dan dengan upaya lain,
melalui media yang tersedia agar diketahui dan dilaksanakan oleh semua unit
dan karyawan RSML.
f. Direktur membentuk tim mutu dan tim keselamatan pasien rumah sakit melalui
surat keputusan Direktur yang diketahui oleh PDM Lamongan.
g. Tim mutu dan tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan rapat evaluasi
hasil pelaksanaan atau pendataan informasi secara berkala dan memberikan
laporan kepada Direktur untuk dilaksanakan lebih lanjut.
h. Setiap peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dipilih dan
dilaksanakan, akan dilakukan evaluasi dan revisi serta disampaikan kepada
PDM Lamongan setiap tahun sekali.
2. Hak Pasien dan Keluarga
a. Menghormati kebutuhan privasi pasien dan menjaga kerahasiaan informasi
tentang pasien.
b. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
c. Melindungi dari kekerasan fisik.
d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko
18
mendapatkan perlindungan yang layak.
e. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam
maupun diluar rumah sakit.
f. Pemyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang teriatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien.
g. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
h. RSML memberitahukan pasien dan atau keluarganya tanggung jawab tentang
hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pelayanan serta
memberitahukan tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
i. Memberitahukan pasien dan atau keluarganya tentang tersedianya altematif
pelayanan dan pengobatan.
3. Identifikasi pasien
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identifikasi
pasien.
b. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah
atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta
sebelum dilakukan tindakan.
4. Skrining dan Triase
a. Skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya (preventive, kuratif,
rehabilitative, paliatif).
b. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RSML.
19
c. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan.
pemeriksaan fisik, psikologi, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
d. Kebutuhan pasien yang gawat, darurat, gawat dan darurat segera diidentifikasi
dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
5. Pelayanan pasien risiko tinggi
a. Pasien risiko tinggi diidentifikasi melalui skrining untuk peralatan Bantuan
Hidup Dasar.
b. Pasien risiko tinggi dengan peralatan Bantuan Hidup Dasar diberikan asuhan
sesuai indikasi dan kebutuhan pasien.
c. Pasien risiko tinggi diidentifikasi melalui skrining untuk Penyakit menular
atau immuno-suppressed
d. Pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
diberikan asuhan sesuai indikasi dan kebutuhan pasien. Penyakit menular atau
immuno-suppressed
e. Pasien risiko tinggi diidentifikasi melalui skrining untuk dialysis (cuci darah).
f. Pasien risiko tinggi dengan dialysis (cuci darah) dan atau peralatan dialysis
(cuci darah) diberikan asuhan sesuai indikasi dan kebutuhan pasien.
g. Pasien risiko tinggi diidentifikasi melalui skrining untuk Peralatan pengikat
(restraint).
h. Pasien risiko tinggi dengan Peralatan pengikat (restraint) diberikan asuhan
sesuai indikasi dan kebutuhan pasien.
i. Pasien risiko tinggi diidentifikasi melalui skrining untuk Ketergantungan
bantuan.
j. Pasien risiko tinggi dengan pengobatan kemoterapi diberikan asuhan sesuai
indikasi dan kebutuhan pasien.
6. Manajemen nyeri
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan prosedur.
20
i
d. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan
nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing.
7. Penundaan pelayanan atau pengobatan
a. Penundaan pelayanan dan atau pengobatan dapat dilakukan dengan
memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
b. DPJP atau petugas yang ditunjuk wajib memberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan dengan disertai alasan
penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang altematif yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
8. Penolakan Pelayanan Pengobatan dan Resusitasi:
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya altematif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar {Do Not Resuscitate)
d. RSML menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi atau membatalkan atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup
dasar.
e. RSML telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
f. Posisi RSML sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta
persyaratan hukum dan peraturan.
9. Risiko Pasien Jatuh

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil asesmen dianggap berisiko.
21
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
10. Transfer (intra/ antar)

a. Transfer intra (di dalam) RSML
1) Transfer dilaksanakan sesuai dengan levelisasi yang telah ditetapkan.
2) Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
b. Transfer antar (keluar) Rum ah Sakit
1) Stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
2) Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
3) Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan
berkelanjutan.
4) Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan
serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
5) Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
6) Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
11. Rencana pemulangan pasien.
a. DPJP harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang
terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di RSML
serta populasi pasien.
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
f. Resume pasien berisi:
1) Alasan masuk rumah sakit.
2) Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
3) Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
4) Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
22
5) Status/kondisi pasien waktu pulang.
6) Instruksi follow-up / tindak lanjut.
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.
12. Pelaksanaan praktik kedokteran.
a. Komite medis melakukan pelaksanaan kredensial, mutu, etik dan disiplin
praktik kedokteran di RSML serta memberi laporan kepada Direktur.
b. Pelaksanaan praktik kedokteran di RSML yang berisikan Standar Diagnosa
dan Terapi mengacu pada Pedoman Diagnosa dan Terapi (PDT) yang telah
diterbitkan oleh RSUD Dr. Soetomo Surabaya sesuai dengan kemampuan SDI
dan fasilitas RSML.
c. Ijin permberlakuan dan modifikasi PDT RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dilaksanakan oleh Komite Medis, kemudian ditetapkan dan diberlakukan
berdasarkan SK Direktur, serta akan dievaluasi sekurang-kurangnya 3 tahun
sekali.
d. Pedoman Diagnosa dan Terapi yang telah ditetapkan oieh Direktur tersebut
harus dilaksanakan oleh setiap tenaga medis maupun paramedis organik atau
dokter tamu / mitra.
e. Formularium RSML yang dibuat oleh Panitia Farmasi Terapi Komdis wajib
dipatuhi oleh seluruh tenaga medis yang melaksanakan praktek kedokteran di
RSML.
13. Identifikasi hambatan dalam populasi pasien RSML
a. RSML mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat dan
menganalisis kajian data cakupan.
b. Untuk mengatasi hambatan/kendala keterbatasan llsik dalam populasinya,
RSML memiliki prosedur penanganan hambatan-hambatan di populasi
RSML.
14. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi dan edukasi
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
23
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
15. Bahan materi edukasi
a. Bahan materi edukasi dibuat sesuai kebutuhan pasien dalam kontinuitas
pelayanan di RSML oleh staf yang berkompeten menggunakan sumber-
sumber valid dan sesuai dengan kompetensi.
b. Pemberian bahan materi edukasi terdokumentasi didalam rekam medis.
16. Pemberian informasi pelayanan dan pengambilan keputusan pasien.
a. Informasi pelayanan diberikan sesuai kebutuhan pasien, menggunakan bahasa
yang mudah dimengerti pasien dan diberikan oleh petugas yang berkompeten
sesuai informasi yang akan diberikan.
b. Pasien dan bila perlu keluarga atau orang yang mengambil keputusan atas
pasien tersebut mendapat informasi sesuai kebutuhan pasien oleh petugas yang
berkompeten untuk pengambilan keputusan pasien selama pelayanan di
RSML.
c. RSML memberikan informasi tentang tanggung jawabnya atas keputusan
pasien dan atau keluarga.
17. Penyelesaian terhadap keluhan, konflik dan atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
a. Pasien dan keluarga mengerti proses penyampaian keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat didalam pelayanan di RSML.
b. Staf atau petugas yang berwenang menjelaskan dan menyelesaikan (bila perlu)
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga sebagai respon
terhadap tanggung jawab RSML.
c. Direktur mendapat laporan penyampaian dan penyelesaian (bila perlu)
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga dari bagian
pelayanan pelanggan.
18. Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
a. Direktur membentuk panitia PKRS untuk menjalankan PKRS di RSML
b. Panitia PKRS bertanggung jawab dan memberikan laporan serta masukan
untuk peningkatan PKRS di RSML kepada Direktur.
19. Hand Hygiene
24
a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baru ini diterbitkan
dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
20. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Direktur membentuk tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) dalam
melaksanakan dan pengawasan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RSML.
b. Tim PPI berkewajiban menyusun Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian
PPI Pengendalian Infeksi dan pemberlakuannya disyahkan melalui Surat
Keputusan Direktur.
c. Setiap karyawan Rumah Sakit dalam melaksanakan tugasnya, terutama dalam
memberikan pelayanan kepada pasien wajib mengikuti pedoman PPL
d. Pada unit pelayanan yang beresiko tinggi terjadi infeksi, harus dilakukan
pemeriksaan rutin setiap 3 (tiga) bulan sekali.
e. Tim PPI senantiasa melakukan rapat evaluasi hasil pelaksanaan PPI secara
berkala dan memberikan masukan kepada Direktur untuk dilaksanakan
perbaikan lebih lanjut.
f Semua kegiatan pelayanan yang memungkinkan terjadinya infeksi harus
dilakukan monitoring secara rutin dan pengawasan langsung oleh kepala
Bagian terkait.
g. Pemeriksaan rutin oleh instansi yang terkait terhadap penyebaran kuman dan
kemungkinan terjadinya infeksi dilaksanakan secara rutin sekurang-
kuranganya 1 tahun sekali*
h. Hasil monitoring dan pemeriksaan oleh instansi terkait wajib dilaporkan
kepada Direktur untuk diambil kebijakan lebih lanjut terhadap penanganan
masalah infeksi di RSML.
E. Sumber Daya Insani (SDI)

1. Penerimaan karyawan baru
a* Karyawan yang diterima bekerja di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
minimal berumur 17 (tujuh belas) tahun dan maksimal berumur 40 tahun.
b. Karyawan yang telah berusia 55 tahun lebih yang masih dibutuhkan oleh
25
RSML dapat diangkat sebagai Karyawan Honorer Tetap dengan sistim kontrak
kerja untuk waktu tertentu.
c. Khusus untuk penerimaan tenaga medis (Dokter Umum dan Dokter Gigi),
harus melibatkan SMF (Staf Medis Fungsional) dan Panitia Kredensial Komite
Medis, sedangkan untuk penerimaan Dokter Spesialis organik harus
mengikutsertakan MPKU dan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Lamongan.
d. Penerimaan karyawan Medis dan Non Medis untuk diangkat menjadi
karyawan organik dilaksanakan oleh Tim Penerimaan Karyawan Baru yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Direktur dan melibatkan profesi yang
terkait.
e. Penerimaan karyawan dilaksanakan setahun sekali dan apabila ada kebutuhan
tenaga yang bersifat mendesak dan/atau kondisi tertentu yang dianggap pen
ting, maka penerimaan karyawan dapat dilaksanakan secara khusus.
f. Sebelum bekerja Calon Karyawan harus melewati masa orientasi selama 3 (
Tiga ) bulan dan apabila memenuhi syarat akan di kontrak kerja selama 1 (
satu) tahun dan dapat diperpanjang maksimal 2 (dua) kali kontrak kerja.
g. Selama masa kontrak karyawan dinilai tiap 6 ( Enam ) bulan dengan standar
nilai rata B AIK. Bila dalam penilaiannya masuk dalam katagori CUKUP
berturut-turut dalam 3 ( tiga ) kali penilaian, maka yang bersangkutan
dinyatakan gugur.
h. Karyawan baru dapat ditetapkan atau diangkat sebagai tenaga tetap Rumah
Sakit apabila telah menyelesaikan masa kontrak keija sekurang-kurangnya
selama 2 ( Dua) tahun dengan kondite rata-rata baik
2. Pemutusan hubungan kerj a
a. Pemutusan Hubungan Kerja ( PHK ) dapat dilaksanakan dalam 2 (dua)
katagori, yatitu Pemberhentian Dengan Hormat dan Pemberhentian Dengan
Tidak Hormat.
b. PHK bagi Karyawan Kontrak dilaksanakan berdasarkan ketentuan perjanjian
kontraknya.
c. PHK bagi Karyawan Tetap ( Organik ) diproses melalui ketentuan
Kekaryawanan dan mengacu pada Peraturan Kekaryawanan RS
Muhammadiyah Lamongan yang berlaku.
26
d. Kepada Karyawan yang diberhentikan dengan hormat diberikan ucapan terima
kasih dan hak-haknya sesuai dengan peraturan kekaryawanan yang berlaku.
e. Karyawan yang diberhentikan dengan tidak hormat tidak memperoleh hak atas
kekaryawanannya.
3. Promosi jabatan
a. Promosi karyawan dilaksanakan bila ada jabatan “lowong” dan disesuaikan
dengan pendidikan karyawan dengan syarat-syarat tertentu.
b. Promosi jabatan dilaksanakan berdasarkan ketentuan Pedoman Pengangkatan
Pejabat Struktural Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dan ketentuan lain
yang berlaku
c. Promosi Jabatan dapat dilakukan seiring dengan penyesuaian pendidikan
berdasarkan Job Spesifikasi, Job Kwalifikasi dan Job Dsicripsi Pejabat
Struktural RSML.
d. Promosi jabatan yang diikuti dengan penyesuaian pendidikan dilakukan masa
percobaan selama 3 (tiga) bulan dan untuk dapat dilanjutkan promosinya harus
memperoleh penilain baik.
4. Pengangkatan pejabat
a. Pejabat Struktural RSML diangkat dan diberhentikan dengan Surat Keputusan
Direktur.
b. Masa jabatan pejabat struktural adalah 2 (dua ) tahun dan dapat diperpanjang
dalam jabatan yang sama sebanyak 2 (dua) kali masa jabatan, atau berdasarkan
keputusan Direktur.
c. Pengangkatan Pejabat Struktural dilakukan melalui seleksi berdasarkan
Pedoman Pengakatan Pejabat Struktural RSML yang ditetapkan oleh Direktur.
d. Pelaksana seleksi adalah staf yang tidak mencalonkan diri dan/atau tidak
terdaftar pada Calon Pejabat dan untuk itu Pelaksana diberi oleh SK Direktur.
e. Evaluasi tingkat kineija pejabat dilakukan 1 ( satu ) tahun sekali berdasar
instrumen evaluasi yang ditetapkan oleh Direktur dan dilaksanakan langsung
oleh Direksi atau staf independen yang ditunjuk untuk itu.
5. Mutasi
a. Mutasi karyawan dilakukan untuk penyegaran dari tugasnya dan/atau
merupakan penyesuaian dengan pendidikan yang diperoleh .
27
b. Mutasi dapat dilakukan atar unit kerja atau antar Rumah Sakit Muhammadiyah
di Jawa Timur sesuai dengan kesepakatan MPKU PW Muhammadiyah Jawa
Timur
c. Mutasi juga dapat dilakukan sebagai sangsi pembinaan karyawan yang dinilai
tidak profesional dibidangnya atau atas terjadinya pelanggaran disiplin bagi
karyawan tetap.
6. Pendidikan dan pelatihan (Diklat)
a. Seluruh Karyawan Rumah Sakit dapat memperoleh kesempatan Diklat sesuai
dengan kebutuhan pengembangan SDI di RSML secara mandiri maupun
beasiswa pendidikan.
b. Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan dilakukan terhadap karyawan sebagai
upaya peningkatan kualitas pengetahun dan ketrampilan SDI
c. Setiap hasil pelatihan harus dapat diterapkan sesuai dengan profesinya di
RSML sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan secara totalitas di
RSML.
d. Pengelolaan kegiatan Diklat dilakukan oleh Kasie Pengembangan SDI dan
Diklat bersama dengan Tim Diklat yang dibentuk oleh Direktur.
e. Ketentuan lebih lanjut mengenai Diklat akan diatur tersendiri dalam Pedoman
Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan.
7. Beasiswa Diklat
a. Seluruh Karyawan Rumah Sakit dapat mengajukan beasiswa untuk
meningkatkan kemampuan dan pengetahuannya.
b. Beasiswa Pendidikan untuk karyawan disesuaikan dengan kebutuhan Rumah
Sakit yang ada dalam program pengembangan dan masuk dalam anggaran
Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
c. Beasiswa pendidikan yang tidak tertuang dalam RKAT Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan, pelaksanaannya diputuskan melalui kebijakan
MPKU Lamongan.
d. Ketentuan pemberian Beasiswa Pendidikan akan diatur tersendiri dalam
Pedoman Pemberian Beasiswa Pendidikan dan Pelatihan di Rumah Sakit
Muhammadiyah Lamongan.
28
8. Penilaian kinerja professional
a. Penilaian kineija profesional kedokteran dilakukan oleh komite medis
berkoordinasi dengan bagian Sumber Daya Insani RSML.
b. Penilaian kinerja profesional keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan
c. Penilaian kinerja staf profesional lainnya dilakukan oleh Sumber Daya Insani
RSML.
d. Sumber Daya Insani bertanggung jawab dan memberikan laporan kepada
Direktur.
9. Verifikasi kredensial staf
a. Seluruh staf yang bertugas di pelayanan RSML harus diverifikasi dalam
jangka waktu sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
b. Standar kredensial medis, keperawatan dan staf profesional lainnya mengacu
kepada peraturan-peraturan yang berlaku.
c. Pelaksanaan verifikasi kredensial medis dilakukan oleh komite medis
d. Pelaksanaan verifikasi kredensial keperawatan dilakukan oleh komite medis
berkoordinasi dengan bagian Sumber Daya Insani RSML
e. Pelaksanaan verifikasi kredensial staf profesional lainnya dilakukan oleh
Sumber Daya Insani RSML berkoordinasi dengan staf profesional tersebut.
10. Medical Check Up (MCU) Staf
a. Seluruh karyawan tetap RSML harus menjalani Medical Check Up dalam
jangka waktu sekurang-kurangnya setahun setelah diterima sebagai karyawan
tetap RSML
b. Pelaksanaan Medical Check Up di koordinasi Sumber Daya Insani RSML.
F. Administrasi dan Keuangan
1. Administrasi
a. Administrasi Umum Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan dibuat dan
dilaksanakan SECARA SENTRAL yang dikelola oleh Bagian Umum dan
Secretariat, sedang administrasi unit pelayanan menggunakan sistem SEMI
SENTRAL.
b. Surat resmi Rumah Sakit harus memakai kop Rumah Sakit dan ditandatangani
29
oleh Direktur atau Wakil Direktur.
c. Setiap surat perjanjian dengan fihak kedua, dan seterusnya harus
ditandatangani oleh Direktur, diatas meterai cukup dan dibubuhi stempel
Induk Rumah Sakit.
d. Surat surat berharga milik Rumah Sakit harus disimpan dalam brankas tahan
api di lingkungan Rumah Sakit dan aman.
e. Dokumen-dokumen Permanen yang berhubungan dengan Perijinan sarana dan
prasarana RSML digandakan dan disimpan dengan aman pada tempat yang
berbeda.
f. Surat surat yang dikategorikan sebagai Surat Rahasia harus disimpan ditempat
tertentu dan tidak boleh dipinjam oleh siapapun tanpa persetujuan Direktur.
g. Sistim pengarsipan administrasi RSML akan ditetapkan tersendiri dengan
merujuk pada UU Pengarsipan Nasional Indonesia.
2. Keuangan
a. Keuangan dan Akutansi
1) Sistem akutansi yang digunakan adalah sistem Acrual Basis.
2) Laporan keuangan dibuat secara berkala setiap bulan, triwulan, dan
tahunan, yang terdiri dari Neraca, Laporan Rugi Laba, Laporan Cash Flow
dan Laporan Bank.
3) Laporang Keuangan disusun berdasarkan konsep harga perolehan. Jumlah
yang disajikan dalam laporan keuangan dan catatnnya telah dibulatkan
menjadi rupiah penuh. Reklasifikasi penyajian laporan
keuangan telah dilakukan untuk disesuaikan dengan prinsip akuntansi yang
berlaku umum di Indonesia
4) RAPB Rumah Sakit dibuat dan disusun oleh Bagian Keuangan dengan
melibatkan unit-unit yang terkait dalam wadah Tim Anggaran yang
dibentuk melalui Surat Keputusan Direktur untuk waktu tertentu.
5) RAPB yang telah disetujui oleh Direktur akan dimintakan pengesahannya
kepada MPKU Lamongan dan apabila dipandang perlu akan ditanfidzkan
oleh PDM Lamongan
6) Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan menyelenggarakan dana kas
dengan system imprest (tetap) sebesar Rp. 10.000.000,00 sampai dengan
30
15.000.000,00 dalam setiap harinya. Rumah sakit telah memisahkan buku
kas dan bank. Untuk administrasi bank digunakan rekening Koran.
7) Piutang disajikan dalam laporan keuangan menurut nilai tunai yang dapat
direalisasikan sedangkan untuk cadangan piutang tak tertagih digunakan
metode Aging Schedule.
8) Persediaan obat dan reagent dicatat berdasarkan harga perolehan dengan
menggunakan metode FIFO (First In First Out).
9) Aktiva tetap dinilai berdasarkan harga perolehan (at cost) dan penyusutan
dilakukan dengan menggunakan metode garis lurus (Stright Line Method)
dengan tarif prosentase tetap dan nilai residunya ditaksir sebesar Rp. 1,-.
Aktiva tetap yang dimiliki Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
disusutkan dengan taksiran masa manfaat sebagai berikut:
No Jenis Aktiva T arif Penyusutan Umur
1 Tanah 0 0
2 Gedung dan Bangunan 5% 20
3 Kendaraan & Mesin 12.5%-25% 4-8
4 Inventaris medis utama &Mebelair 12.5% 8
Besi
No Jenis Aktiva Tarif Penyusutan Uraur

5 25% 4
Inventaris medis penunjang & Mebelair
kayu
6 Inventaris Elektronik dan lainnya 25% 4
b. Pengeluaran uang kas

1) Setiap pengeluaran uang kas tunai maupun non tunai, harus melalui
otorisasi pejabat yang berwenang untuk itu.
2) Setiap pengeluaran dana kas harus melalui perencanaan mingguan yang
telah disetujui oleh pejabat yang berwenang untuk itu.
3) Pengeluaran Dana non budgeter dilakukan melalui jenjang struktural
disertai data lengkap yang diketahui oleh Direktur.
4) Pengeluaran uang insidentil di luar anggaran yang melebihi nominal Rp.
31
500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) dilakukan melalui persetujuan
MPKU PD Muhammadiyah Lamongan.
c. Piutang
1) Setiap piutang akan dilakukan penagihan oleh petugas bagian penagihan.
2) Piutang Jasa Perawatan yang menjadi langgungan perorangan akan
dihapuskan dari pembukuan setelah 2 tahun dan telah dilakukan penagihan
sekurang-kurangnya 4 kali dalam masa 2 tahun, dengan pemberitahuan
kepada yang bersangkutan.
3) Piutang Instansi akan dihapuskan dari pembukuan setelah 5 tahun beijalan
dengan indikasi terjadinya kepailitan pada instansi yang bersangkutan
yang dinyatakan berdasarkan hasil audit Akuntan Public atau audit internal
RSML.
d. Persediaan barang
1) Persediaan barang ( Inventory ) harus dilakukan cek fisik ( Stock Opname )
setiap akhir bulan.
2) Persediaan barang ( Inventory ) harus dilakukan cek fisik ( Stock Opname )
setiap shif minimal 20 item.
3) Stock Opname secara keseiuruhan dilakukan sekurang-kurangnya 2 kali
setahun.
4) Hasil stock opname harus dilaporkan setiap akhir bulan atau akhir semester
dan atau akhir tahun dengan menggunakan metode penilaian persediaan
berdasarkan metode rata-rata.
5) Stock Opname dilakukan oleh Tim Khusus yang dibentuk oleh Direktur
untuk masa waktu tertentu.
6) Ketentuan dan metode Stok Opname akan diatur tersendiri dalam Pedoman
Stock Opname Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan yang disahkan
oleh Direktur.
e. Aktiva tetap
1) Setiap aktiva tetap harus dilakukan cek lisik setiap akhir tahun oleh Tim
Inventaris RSML.
2) Kondisi Inventarisasi harus dilaporkan ke Direksi setiap akhir tahun oleh
masing-masing pejabat secara lengkap.
32
3) Pelaksanaan Pendataan / Inventarisasi Aset RSML dilakukan oleh Tim
Inventaris yang dibentuk oleh Direktur untuk masa waktu tertentu.
4) Penyusutan dilakukan atas dasar metode penyusutan garis lurus ( Straight
Line Methode) sesuai dengan masa nilai ekonomisnya.
f. Barang rusak
1) Setiap barang yang rusak harus dicatat dengan baik dan dilaporkan kepada
Direktur.
2) Barang barang yang rusak dapat dihapuskan melalui lelang atau
pemusnahan sesuai dengan jenis barang yang rusak.
3) Untuk penghapusan atau pelelangan sebagaimana yang dimaksud dalam
point 2 dilakukan oleh Tim Penghapusan Barang ( Tim Lelang ) yang
dibentuk oleh Direktur.
4) Setiap penghapusan barang yang rusak harus dibuatkan berita acara
penghapusan barang yang ditandatangani oleh Pelaksana, diketahui oleh
Direktur dan disaksikan oleh Instansi atau Unit yang terkait.
g. Pelaksanaan pajak dan zakat
1) Bagi semua karyawan, tenaga ahli dan tenaga konsultan yang telah
memenuhi ketentuan perpajakan dan nisab zakat, dibebani pajak dan zakat
penghasilan pribadi sesuai dengan peraturan.
2) Pelaksanaan pemotongan pajak dan zakat penghasilan pribadi dilakukan
oleh RSML sebagai pihak wajib pungut yang akan disetorkan kepada pihak
terkait secara kolektif.
3) Bagi Karyawan, tenaga ahli atau Konsultan yang tidak memenuhi
ketentuan pajak atau zakat dipunggut 2,5% sebagai infaq karyawan sesuai
dengan ketentuan Pimpinan Pusat Muhammadiyah.
4) Bagi Karyawan, tenaga ahli atau Konsultan yang tidak berkenan dipotong
kewajiban pajaknya oleh Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan, agar
membuat surat pemyataan penolakan pemotongan pajak di atas kertas
bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) dan sanggup menanggung
segala konsekwensi yang terkait dengan penegakan Undang-Undang
Perpajakan di Indonesia.
5) Pajak penghasilan Badan Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan
33
dihitung sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
kesepakatan PERSI.
h. Pengawasan keuangan
1) Pengawasan keuangan dilakukan diseluruh aspek keuangan, mulai dan
diunit penerima sampai dengan unit pengeluaran.
2) Pengawasan dan pengendalian keuangan dilakukan melalui:
a) Pengawasan dan pengendalian langsung (Internal Control) oleh atasan
langsung di masing-masing unit kerja
b) Pengawasan melalui mekanisme SPI
c) Pemeriksaan oleh Akuntan Publik yang ditunjuk untuk itu oleh
Direktur dengan sepengetahuan dan/atau persetujuan MPKU
Lamongan.
d) Pengawasan oleh MPKU PDM Lamongan.
i. Transaksi keuangan
1) Semua transaksi (pembayaran dan penerimaan) keuangan harus
menggunakan kwitansi dan Cap RSML sebagai bukti yang sah.
2) Semua pengeluaran Rumah Sakit dilakukan melalui Bendahara yang
diketahui oleh Kepala Bagian Keuangan.
3) Transaksi biaya pasien dilakukan setelah pelayanan diberikan dengan
prinsip mengutamakan pertolongan kepada pasien terlebih dahulu (tanpa
uang muka).
4) Transaksi biaya pasien Pelayanan Rawat Inap tidak diharuskan membayar
uang muka, kecuali bagi pasien dengan indikasi tertntu.
5) RSML tidak menerima pembayaran dengan Giro Bilyet bagi pasien
perorangan, sedang bagi pasien yang ditanggung oleh Instansi yang telah
mengadakan keijasama pelayanan kesehatan, pembayaran dengan Giro
Bilyet dapat diterima.
6) Pembayaran pasien dari Instansi yang ada Kerjasama Pelayanan Kesehatan
dengan RSML dan Askes dilaksanakan segera setelah pasien pulang
melalui mekanisme penagihan sesuai dengan kesepakatan dalam peijanjian
keija sama.
7) Pembayaran kepada supplier diatur sebagai berikut:
34
a) Tagihan dari PBF dilakukan setiap bulan dari tanggal jatuh temponya padahari
Senin s.d. Kamis jam 07.00 - 12.00 WIB.
b) Tagihan investasi disesuaikan dengan termyn sebagaimana Kontrak
Kerja yang disepakati.
8) Pembayaran Jasa Dokter berupa Jasa visite dan jasa tindakan dapat diambil
setiap saat hari keija atau sesuai dengan kesepakatan.
9) Wewenang pemberian keringanan atas biaya Rumah Sakit baik Rawat
Jalan maupun Rawat Inap adalah Direksi berdasarkan Pedoman Pemberian
Keringanan Berobat.
10) Wewenang pemberian keringanan atas jasa Dokter, dapat dilaksanakan
oleh Dokter yang merawat dengan sepengatahuan Direksi dan/atau pejabat
yang ditunjuk.
11) Jenis dan Prosentasi pemberian keringanan diatur tersendiri dalam
Pedoman Pemberian Keringanan Berobat di Rumah Sakit Muhammadiyah
Lamongan.
12) Besamya uang tunai di Kas maksimal Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah).
G. Fasilitas dan K3
1. Gedung
a. Pembangunan gedungbaru dalam pemenuhan Master Plan didasarkan pada
kebutuhan peningkatan pelayanan kesehatan dan ketersediaan dana intern
maupun sumber dana extern.
b. Pembangunan gedungbaru dilaksanakan oleh Panitia yang dibentuk oleh
MPKU PDM Lamongan.
c. Setiap penambahan gedung baru harus berpedoman pada Master Plan Rumah
Sakit yang telah ditetapkan oleh PD Muhammadiyah Kabupaten Lamongan.
d. Penambahan gedung baru yang menyimpang dari Master Plan, harus diadakan
pengkajian secara mendalam oleh para pakar dan ahli dibidangnya dan hasil
kajian tersebut disahkan oleh MPKU PD Muhammadiyah Lamongan.
e. Setiap akan melaksanakan pembangunangedung baru, dilaksanakan
pembahasan ulang tentang denah dan lain lain oleh Panitia bersama Direktur,
MPKU Lamongan, PD Muhammadiyah Lamongan dan Konsultan yang
ditunjuk.
35
f. Pemeliharaan Fasilitas gedung dan sarana fisik lainnya dilakukan oleh petugas
Instalasi Pemeliharaan Sarana.
g. Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan tersebut
dapat diserahkan pada fihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah Sakit.
h. Pihak ketiga yang dimaksud dalam poin(g) harus layak sesuai dengan bidang
keahlian yang dibutuhkan.
2. Pengadaan Logistik
a. Logistik RSML dibedakan menjadi 2 ( dua ), yaitu Logistik Umum dan
Logistik Obat
b. Pengadaan barang kebutuhan Rumah Sakit baik obat- obatan maupun non
obat-obatan dilaksanakan melalui satu pintu sesuai dengan jenis barang.
c. Pembelian barang, obat dan alkes dapat dilakukan dengan cara kontrak dengan
re k an an untuk mendapatkan harga khusus dan menjaga kontinyuitasnya.
d. Perencanaan pengadaan peralatan medis dan obat-obatan harus melibatkan
SMF dan/atau Komite Medis serta mendapatkan rekomendasi dari Tim
Pengadaan bagi pembelian peralatan dan rekomendasi dari Panitia Farmasi
Terapi bagi pembelian obat-obatan.
e. Setiap pengadaan obat-obatan dan/atau alat kesehatan dengan nilai maksimal
Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) dapat dilakukan melalui otorisasi
Wakil Direktur Administrasi dan keuangan berdasarkan mandat dari Direktur.
f. Direktur membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari Tim Pembelian dan Tim
Penerimaan Barang sebagai alat bantu dalam menilai dan mengawasi
pelaksanaan kebijakan pengadaan logistik RSML.
3. Alat Medis
a. Pengadaan alat medis
1) Direktur membentuk dan mendapat laporan Tim pengadaan alat medis
untuk pelaksanaan manajemen pengadaan alat medis.
2) Tim pengadaan alat medis berkoordinasi dengan komite medis dan bagian
logistik terkait pengadaan alat medis.
3) Pembelian alat medis dapat dilakukan dengan cara kontrak dengan rekanan
untuk mendapatkan harga khusus dan menjaga kontinuitasnya.
4) Setiap pengadaan alat medis dengan nilai maksimal Rp. 10.000.000,00
36
(sepuluh juta rupiah) dapat dilakukan melalui otorisasi Wakil Direktur
Administrasi dan keuangan berdasarkan mandat dari Direktur.
b. Pemeliharaan alat medis
1) Pemeliharaan peralatan medis dilakukan oleh petugas Instalasi
Pemeliharaan Sarana.
2) Apabila petugas tidak mampu melaksanakannya, maka pemeliharaan
tersebut dapat diserahkan pada fihak ketiga yang dikontrak oleh Rumah
Sakit.
3) Pihak ketiga yang dimaksud dalam point 2 harus layak sesuai dengan
bidang keahlian yang dibutuhkan.
4) Pemeriksaan alat medis Rumah Sakit dijadwalkan sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku untuk masing-masing alat medis.
c. Penarikan alat medis
1) Direktur dibantu tim pengadaan alat medis dan komite medis dan bagian
logistik menentukan pelaksanaan penarikan alat.
2) Tim pengadaan alat medis, komite medis dan unit terkait menetukan jenis
alat yang mengalami penarikan serta bagaiman tindak lanjutnya untuk
tetap memenuhi konsistensi pelayanan RSML.
3) Direktur medapat laporan penarikan alat medis oleh tim pengadaan alat
medis.
4. Keselamatan dan keamanan kerja

a. Pengelolaan program / kegiatan K-3 dilingkungan RSML dilakukan secara
komprehensif, serentak, terintegrasi serta berkelanjutan yang dikoordina-
sikan oleh Tim P2K3 dengan sasaran kepada Karyawan, pasien dan
pengunjung RSML.
b. Seluruh SDI mulai dari Direktur s/d pelaksana terbawah yang berada di tempat
keija harus berperan/dilibatkan dalam menjaga dan memantau/ mengendalikan
pelaksanaan K-3.
c. Pendanaan kegiatan K-3 diatur dan dituangkan RKATRSML setiap tahun
maupun sumber pendanaan lain yang syah dengan pengawasan oleh Kepala
bagian K3 dan Kesling dan/atau Tim K-3 RSML.
37
d. Tim K-3 berperan aktip bersama unit-unit terkait dalam penyusunan Pedoman
pelaksanaan K-3 untuk selanjutnya memintakan persetujuan dan pengesahan
dari Direktur RSML.
5. K3 Sarana dan Prasarana RS
a. Dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan, pengadaan, pemeliharaan dan
operasionalisasi sarana dan fasilitas di RSML harus memenuhi persyaratan
K-3 dan mengacu pada Pedoman Pelaksanaan K-3 di RSML yang ditetapkan
oleh Direktur
b. Pengawasan Kesehatan Lingkungan RSML dilaksanakan Oleh Kasie Kesling
dan petugas yang ditunjuk untuk itu oleh Direktur.
c. Pemeriksaan sanitasi lingkungan diserahkan pada fihak kedua atau fihak yang
berwewenang dalam hal ini adalah BTKL ( Balai Teknis Kesehatan
Lingkungan) Surabaya.
d. Pemeriksaan sebagaimana tersebut dalam point 2 dijadwalkan sebagai berikut:
1) Pemeriksaan sampel makanan dilakukan 1 bulan sekali.
2) Pemeriksaan lingkungan fisik (debu, kebisingan dan kelembaban, pencahayaan )
dilakukan 6 bulan sekali.
3) Pemeriksaan air limbah dilakukan 6 bulan sekali.
4) Pemeriksaan Mikrobiologi air dilakukan 6 bulan sekali.
6. Bahan dan limbah berbahaya
a. Direktur membentuk Tim K3 untuk melaksanakan pengelolaan dan
pengawasan bahan & limbah berbahaya di RSML.
b. Maksud bahan dan limbah berbahaya dalam poin 1 adalah :
1) Bahan kimia berbahaya.
2) Bahan mudah meledak.
3) Bahan oksidator.
4) Bahan korosif.
5) Bahan reaktif terhadap air.
6) Bahan reaktif terhadap asam.
7) Limbah medis berbahaya.
8) Limbah non medis berbahaya kesehatan.
c. Tempat penyimpanan bahan berbahaya harus memenuhi persyaratan dilihat
38
dari syarat ruangan, campuran inkompatibel, batas waktu dan inspeksi.
d. Setiap pengadaan bahan berbahaya di RSML, agar tidak membayakan pasien
dan keluarga, staf, kesehatan lingkungan, sarana dan prasarana RSML.
e. Pengadaan bahan berbahaya dari produk umum harus berlabel.
f. Setiap pengelolaan limbah berbahaya di RSML, agar tidak membahayakan
pasien dan keluarga, staf, kesehatan lingkungan, sarana dan prasarana RSML
g. Bila terjadi kontaminasi bahan-bahan berbahaya perlu segera dilakukan
penanggulangan secara tepat, terpadu dan terarah dengan prioritas pertama
keselamatan pasien dan keluarga, staf dan orang yang berada di lingkungan
RSML.
h. Pengamanan sarana, alat dan isolasi atau pengamanan tempat kejadian
kecelakaan serta mencegah teijadinya penyebaran kontaminasi yang mungkin
terjadi.
7. Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evaluasi
a. Direktur membentuk Tim K3 dalam pengelollan penanggulangan kebakaran,
kewaspadaan bencana & evaluasi.
b. Tim K3 melaporkan, memberi rekomendasi serta menyusun kebutuhan
sebagai penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi kepada
Direktur.
c. Upaya penanggulangan bencana kebakaran harus didukung oleh tenaga dan
peralatan yang tersedia.
8. Larangan merokok di RS
a. Seluruh lingkungan RSML merupakan kawasan bebas asap rokok.
39
b. Pelanggaran larangan merokok di RSML mendapat tindak lanjut dari petugas
keamanan RSML.
H. Lain-lain
1. Semua ketentuan yang terkandung dalam Kebijakan RSML, harus ditindak
lanjuti dan dengan pembuatan Pedoman atau Panduan, Prosedur Tetap,
Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK) dan/atau Petunjuk Teknis (JUKNIS).
2. Kebijakan in berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diadakan perubahan
seperlunya apabila dikemudian hari terdapat hal hal yang tidak sesuai lagi
dengan perkembangan Rumah Sakit dan/atau ketentuan Pemerintah dan
ketentuan Persyarikatan Muhammadiyah yang berlaku.
Ditetapkan di : Lamongan Tanggal : 21

Sya’ban 1434 H. Tepat tanggal : 30 Juni
2013 M.
Direktur,
Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes

NRP: 0011622
40

Kebijakan Manajemen Operasional

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kebijakan Manajemen Operasional

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEBIJAKAN MANAJEMEN

Alamat : Jl. Jaksa Agung No. 76 Lamongan 62215

Telp./Fax. : 0322-322834, 08885035624, 08123082211 (Hunting) / 0322-3214048

VISIMIS1MOTTO DAN TUJG AN ~

Halaman Judul ................................................................................................................ i

KEBIJAKAN MANAJEMEN OPERASIONAL

A. Kebijakan Umum ..................................................................................................... 1

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan :

Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

21 Sya’ban 1434 Ft. 30 Juni 2013 M.

KEBIJAKAN MANAJEMEN OPERASIONAL

9. Risiko Pasien Jatuh

10. Transfer (intra/ antar)

E. Sumber Daya Insani (SDI)

No Jenis Aktiva T arif Penyusutan Umur

No Jenis Aktiva Tarif Penyusutan Uraur

b. Pengeluaran uang kas

4. Keselamatan dan keamanan kerja

Ditetapkan di : Lamongan Tanggal : 21

Dr. H. Erwin Santosa, Sp.A., M.Kes

Anda mungkin juga menyukai