DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIJEDIL
KECAMATAN CUGENANG
Jln. Raya Cugenang-Cipanas Km 7

S U R A T -PERNYATAAN
No : / PKM-0302/ TU/ III / 2016

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H Ajud Maulana,SKM,M.Si
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit/Institusi : Puskesmas Cijedil
Alamat : Jl. Raya Cugenang-Cipanas Km 7

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama tersebut dibawah ini :

1. Nama : Vilia Rianti,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 17 Februari 1986
No STR :
Jabatan : Bidan Desa Cijedil
2. Nama : Lilis Suaibah,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 05 Maret 1985
No STR :
Jabatan : Bidan Desa Galudra
3. Nama : Asri Widi Rahayu,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Garut, 29 November 1989
No STR :
Jabatan : Bidan Desa Sukamanah
4. Nama : Sarah Nurmalasari,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 05 Agustus 1990
No STR :
Jabatan : Bidan Magang
5. Nama : Asih Nur Saadah,Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 08 April 1993
No STR :
Jabatan : Bidan Magang

Yang bersangkutan adalah Bidan yang bekerja pada unit pelayanan kami, memiliki
kompetensi kebidanan yang dibuktikan dengan STR, dan saya bertanggungjawab terhadap
seluruh kegiatan pelayananyang dilaksanakan oleh nama bidan tersebut diatas selama tidak
keluar dari tanggungjawab dan kewenangan praktik sesuai dengan PERMENKES RI Nomor
: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai dasar pengusulan untuk memperoleh
rekomendasi dari organisasi profesi Bidan serta pengusulan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur. Atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan
banyak terimakasih.

Cianjur, Maret 2016

H. Ajud Maulana,SKM,M.Si
Nip : 19670811 198903 1 008