SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Barat
Di
Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : AI RINA RACHMAWATY

NR.PTT : 10.4.047.12176
Tempat / Tanggal lahir : CIANJUR, 07 SEPTEMBER 1983
Tempat melaksanakan masa bakti
Desa : CIANDAM, KEC. MANDE
Kabupaten : CIANJUR
Propinsi : JAWA BARAT
Kriteria Desa : BIASA
SK Pengangkatan T M T : 03 OKTOBER 2013
Surat Pernyataan.Melaksanakan Tugas TMT : 03 OKTOBER 2013

Setelah mempelajari petunjuk Teknis Pelaksanaan Perpanjangan Masa

Bakti
Bidan PTT dan Pengembangan Karier melelui praktek Bidan perorangan,dengan ini saya
menyatakan berminat ;
1. Memperpanjang Masa Bakti
a. Desa semula
2. Mengembangkan karier melelui prektek Bidan perorangan di Desa
a. Desa semula :
Desa : CIANDAM, KEC. MANDE
Kabupaten : CIANJUR
Propinsi : JAWA BARAT

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk
terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 30 Nopember 2015.

Yang menyatakan,

AI RINA RACHMAWATY
 SURAT PERNYATAAN
PEMINATAN PERPANJANGAN MAKSA BAKTI PTT

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Barat
Di
Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : AI RINA RACHMAWATY

NR.PTT : 10.4.047.12176
Tempat / Tanggal lahir : CIANJUR, 07 SEPTEMBER 1983
Tempat melaksanakan masa bakti
Desa : CIANDAM, KEC. MANDE
Kabupaten : CIANJUR
Propinsi : JAWA BARAT
Kriteria Desa : BIASA
SK Pengangkatan T M T : 03 OKTOBER 2013
Surat Pernyataan.Melaksanakan Tugas TMT : 03 OKTOBER 2013

Setelah mempelajari petunjuk Teknis Pelaksanaan Perpanjangan Masa

Bakti
Bidan PTT dan Pengembangan Karier melelui praktek Bidan perorangan,dengan ini saya
menyatakan berminat ;
3. Memperpanjang Masa Bakti
b. Desa semula
4. Mengembangkan karier melelui prektek Bidan perorangan di Desa
b. Desa semula :
Desa : CIANDAM, KEC. MANDE
Kabupaten : CIANJUR
Propinsi : JAWA BARAT

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk
terhadap semua ketentuan yang berlaku.

Cianjur, 30 Nopember 2015.

Yang menyatakan,

AI RINA RACHMAWATY
 SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.TUTIK SUPRIHATIN. M. Kes

N I P / NR.PTT : 19650408 199403 2 002

Pangkat / Gol.Ruang : PEMBINA , VI / a

Jabatan : KEPALA PUSKESMAS DTP MANDE

KEC. MANDE KAB. CIANJUR

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AI RINA RACHMAWATY

NR.PTT : 10.4.047.12176

Tempat / tanggal lahir : CIANJUR, 07 SEPTEMBER 1983

Tempat tugas Desa : DESA CIANDAM KEC.MANDE

Selama ini telah bekerja dengan baik dan diterima oleh Masyarakat

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Cianjur, 20 Nopember 2015

Kepala Puskesmas

drg. TUTIK SUPRIHATIN. M.Kes

NIP. 19650408 199403 2 002