PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DESA CISONTROL
KECAMATAN RANCAH
Jalan Usin Sudirman No.70 Desa Cisontrol Kecamatan Rancah 46387

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / / IV / Ds-2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisontrol Kecamatan Rancah
Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

Nama : SUTARDJA
NIK/No KTP : 3207150401540002
Tempat / Tgl Lahir : 04-01-1954
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Scurity RS Purwa Daksina
Alamat : Dusun Harjamukti RT.01 RW.02 Desa Cisontrol
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

Benar-benar menurut data dan catatan yang ada pada kami, orang tersebut penduduk
Desa Cisontrol dan berdomisili seperti tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagai peryaratan pendaptaran Calon Jemaah Haji Indonesia.

Mengetahui : Cisontrol, 9 Oktober 2017

Camat Rancah Kepala Desa Cisontrol

H. NANDANG NUGRAHA, S.Sos WARYONO

Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 19720910 199202 1 001
 SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA JAMAAH AHMADIYAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUTARDJA
NIK : 3207150401540002
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 04-01-1954
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Scurity RS Purwa Daksina
Alamat : Dusun Harjamukti RT.01 RW.02 Desa Cisontrol
Kecamatan Rancah Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bukan Anggota Jamaah Ahmadiyah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani serta
rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cisontrol 9 Oktober 2017

Yang Membuat Pernyataan,

SUTARDJA

Mengetahui :

Ketua MUI Kecamatan Rancah Ketua MUI Desa Cisontrol

........................................... ...........................................

Kepala KUA Kecamatan Rancah

Drs. H. ACH. YAYAT HIDAYAT, MM

NIP. 19640126 198403 1 001