SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhum Yusrizal menerangkan dengan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Yusrizal bertempat tinggal terakhir di Jalan
Tgk Dianjong Dusun Cemara Gampong Keudah Kecamatan Kuta Raja Kota Banda Aceh, pada
Tanggal 26 September 2019 meninggal dunia di Gampong Keudah Kecamatan Kuta Raja Kota Banda Aceh.
Dari hasil perkawinan Almarhum Yusrizal dengan Reni Irawati S telah dilahirkan 4 orang anak dan kini
masih hidup 4 (empat) orang anak sebagai Ahli Waris Yaitu :

1. Reni Irawati S
2. M. Diego Zahren
3. M. Reziansyah
4. Aisyah Zahren
5. M. Raif Anaqie Zahren

Surat ini dikeluarkan untuk keperluan Pengurusan Santunan Kematian.

Demikian kami para ahli waris tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari Almarhum Yusrizal,
kami para ahli waris bertanggung jawab dan bersedia di tuntut sesuai hukum yang berlaku apabila
memberikan keterangan tidak benar / palsu serta membebaskan pihak lain dari tuntutan hukum.

Banda Aceh, 09 Oktober 2019;

Para Ahli Waris tersebut :

1. Reni Irawati S (………………….)

2. M. Diego Zahren (………………….)
3. M. Reziansyah (………………….)
4. Aisyah Zahren (………………….)
5. M. Raif Anaqie Zahren (………………….)

PARA SAKSI :
1. Edi Safrizal ( Kadus Cemara ) ……………..
2. Zavinal Satrya ( Kasie Pelayanan Masyarakat) ………………

No. 451 / / 209 No. 451/ 02 / 2019

Tgl. Tgl 09 Oktober 2019
Mengetahui, Mengetahui,

Mengetahui : KEUCHIK GAMPONG KEUDAH,

Camat Kutaraja

( MARLIDON, ST )
ARIE JANUAR, S. STP, M.Si
PEMBINA
NIP. 19810127 200012 1 003
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhum Amran menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Amran bertempat tinggal
terakhir di Jl. Malem Dagang Dusun Kenari Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota Banda
Aceh, pada Tahun 1987 telah meninggal dunia di Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota
Banda Aceh. Kami Ahli Waris sebagai berikut:

1. Zulkarnain ( Anak Kandung )

Surat ini dikeluarkan untuk Keperluan Administrasi.

Demikian surat keterangan Ahli Waris dari Almarhum Amran dengan Almarhumah
Kasminah yang beralamat di jalan Malem Dagang Dusun Kenari Gampong Keudah Kecamatan
Kutaraja Kota Banda Aceh.

Banda Aceh, 04 Mei 2017

Para Ahli Waris tersebut

6. Zulkarnain ( Anak Kandung ) (…………….)

No. 451/ /2017 No. 451/ 02 /2017

Tgl. Tgl. 04 Mei 2017
Dikuatkan Oleh Kami, Disaksikan dan Dibenarkan Oleh Kami,

Camat Kutaraja KEUCHIK GAMPONG KEUDAH,

WAHYUDI, S. STP ( MARLIDON, ST )

NIP. 19790813 1999121 001

PARA SAKSI :
1. Taufansyah ( Warga ) ………………
2. Sayed Yusuf ( Warga ) ………………
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari Almarhum Parlongan Lubis menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Parlongan Lubis bertempat tinggal
terakhir di Jalan Tgk Muda Dusun Beringin Gampong Keudah Kecamatan Kuta Raja Kota Banda Aceh,
pada Tahun 2014 telah meninggal dunia di Medan. Dari hasil perkawinan Almarhum Parlongan Lubis
dengan Badriah telah dilahirkan 2 Orang Anak dan kini masih hidup 2 ( Dua ) orang Anak sebagai Ahli
Waris Yaitu:

2. Zulkifli ( Anak Kandung )

3. Herman Syah (Anak Kandung )

Surat ini dikeluarkan untuk keperluan Pengurusan Balik Nama Sertifikat Tanah.

Demikian kami Ahli Waris yang masih hidup dari Almarhum Parlindungan Lubis dengan Badriah
yang beralamat di Jalan Tgk. Muda Dusun Beringin Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kabupaten Kota
Banda Aceh.

Banda Aceh, 18 November 2016

Para Ahli Waris tersebut

7. Zulkifli (Anak Kandung ) (……………)

8. Herman Syah (Anak Kandung ) (……………)

No. 451/ /2016 No. 451/ 013 /2016

Tgl. Tgl. 18 November 2016
Dikuatkan Oleh Kami, Disaksikan dan Dibenarkan Oleh Kami,

Camat Kutaraja KEUCHIK GAMPONG KEUDAH,

WAHYUDI, S. STP ( MARLIDON, ST )

NIP. 19790813 1999121 001

PARA SAKSI :
1. Hazaddin ( Warga ) ………………
2. Cut Fitriani ( Warga ) ………………
 PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
KECAMATAN KUTARAJA
GAMPONG KEUDAH

Jln . Twk. Raja Keumala Dusun Kamboja Keudah-Kutaraja Kota Banda Aceh
 SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH / KAWIN
Nomor : 470 / 12 / 2015

Keuchik Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama ( Ayah ) : Hamizen ( Alm ) Nama ( Ibu ) :Hasmawati (Almh)
Umur : 40 Tahun Umur : 40 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Tempat tinggal : Banda Aceh Tempat tinggal : Banda Aceh

Adalah suami / isteri yang menurut pengakuannya yang bilamana perlu dapat dikuatkan dengan di depan
Badan Peradilan yang berwenang menyatakan telah melangsungkan perkawinan / pernikahannya menurut
agama islam Pada Tahun 1985 di Banda Aceh dan buku nikah hilang karena gelombang tsunami.

Kedua Orang Tuanya Telah Meninggal Pada Musibah Gempa dan stsunami pada tanggal 26 Desember 2004.
Bahwa didalam perkawinan / pernikahannya menurut mereka telah lahir anak sebagai berikut :

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
Seperlunya.

Saksi I Saksi II
Nama : M. Taufansyah Nama : Umra Wahyuni
Umur : 50 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Mahasiswa
Tempat tinggal : Gp. Keudah Tempat tinggal : Gp. Keudah

Banda Aceh, 09 Januari 2015

Razali Chaidir
 SURAT PERNYATAAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatimah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Pangkalan Susu, 24 - 04 - 1950
No. KTP : 117106640500001
Alamat : Jln. Malem Dagang Dusun Cemara Gampong Keudah Kecamatan
Kutaraja Kota Banda Aceh.
Dengan ini menyatakan yang mana saya menyerahkan Sebuah Rumah diatas sebidang tanah 4 x 11 M2 yang
beralamat di Jln. Malem Dagang Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh kepada anak
kandung saya yang bernama di bawah ini :

1. Nama : Zubaidah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Siampang, 20 - 10 - 1968
No. KTP : 117106640500001
Alamat : Jln. Malem Dagang Dusun Cemara Gampong Keudah Kecamatan
Kutaraja Kota Banda Aceh.

2. Nama : Muhammad Zen

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Siampang, 06 - 07 - 1971
No. KTP : 1106210607710002
Alamat : Jln. Malem Dagang Dusun Cemara Gampong Keudah Kecamatan
Kutaraja Kota Banda Aceh.

3. Nama : Roshita
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Banda Aceh, 28 - 12 - 1978
No. KTP : 1171066812780001
Alamat : Jln. Malem Dagang Dusun Cemara Gampong Keudah Kecamatan
Kutaraja Kota Banda Aceh.

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini kami perbuat dengan tidak ada unsur paksaan pada siapapun juga.
Banda Aceh, 21 April 2015
Yang membuat Pernyataan Hibah

Fatimah

Saksi – Saksi :

1. Ketua Tuha Pheut Gampong Keudah : Sulaiman ,S.Sos

……………………………………………..

2. Imam Gampong Keudah : Tgk. Said Hadi ……………………………………………..

3. Kepala Dusun Cemara Gampong Keudah : Rusdi Idrus

………………………………………………

4. Warga Gampong Keudah : M. Taufansyah

……………………………………………..

Mengetahui,
Keuchik Gampong Keudah
 Razali Chaidir

Tebusan:
1. Kantor Keuchik Gampong Keudah Kota Banda Aceh
2. Camat Kutaraja Kota Banda Aceh
3. Kapolsek Kutaraja Kota Banda Aceh

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

KECAMATAN KUTARAJA
GAMPONG KEUDAH

Jln . TWK. Raja Keumala Dusun Kamboja Keudah – Kutaraja Kota Banda Aceh

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 145 / 436 / 2015

Keuchik Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh dengan ini menerangkan Bahwa

1. AYAH / WALI
Nama Lengkap : M . SAZALI
Tempat / T. Lahir : Banda Aceh / 11 Mai 1977
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 1171061105770001
Alamat : Jl.Malem Dagang Dusun Beringin Gp.Keudah

2. IBU / WALI
Nama Lengkap : ZURAIDAH
Tempat / T. Lahir : Medan / 06 Juli 1979
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP : 1171064607790001
Alamat : Jl.Malem Dagang Dusun Beringin Gp.Keudah

3. ANAK / KEPONAKAN
Nama Lengkap : RYAN PRASETIYA
Tempat / T. Lahir : Nagori Bandar / 19 Juni 1997
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
No. KTP : 1401101906960001
Alamat : Jl.Malem Dagang Dusun Beringin Gp.Keudah

Benar yang nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja
Kota Banda Aceh, dan selama dalam pengamatan kami ianya belum pernah terlibat dalam gerakan
Organisasi terlarang ( PKI – GSA ) maupun gerakan anti Pancasila lainnya.

Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini di keluarkan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Mengetahui, Banda Aceh, 21 September 2015

Camat Kutaraja Keuchik Gampong Keudah

WAHYUDI, S. STP RAZALI CHAIDIR

NIP. 19790813 199912 1 001

Mengetahui,
Danpos Ramil Kutaraja Kapolsek Kutaraja
 JAUHARI KELANA FAIZAL
Peltu NRP 518398 AKP. NRP.66060289

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

KECAMATAN KUTARAJA
GAMPONG KEUDAH

Jln . TWK. Raja Keumala Dusun Kamboja Keudah – Kutaraja Kota Banda Aceh

Keuchik Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja Kota Banda Aceh dengan ini menerangkan Bahwa

1. AYAH / WALI
Nama Lengkap :
Tempat / T. Lahir :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

2. IBU / WALI
Nama Lengkap :
Tempat / T. Lahir :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

3. ANAK / KEPONAKAN
Nama Lengkap :
Tempat / T. Lahir :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Benar yang nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Gampong Keudah Kecamatan Kutaraja
Kota Banda Aceh, dan selama dalam pengamatan kami ianya belum pernah terlibat dalam gerakan
Organisasi terlarang ( PKI – GSA ) maupun gerakan anti Pancasila lainnya.

Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini di keluarkan untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 01 Oktober 2014