SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. Nama : CIK ALI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal Lahir: Tanjung Sari, 01 JULI 1964
Agama : Islam
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Sari Kec. Simpang Kab. OK
Dalam Hal Ini Disebut Sebagai Pihak Pertama (Pemberi Hibah)

2. Nama : ANDI AZHARI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tanggal Lahir: Tanjung Sari 01 FEBRUARI 1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Sari Kec. Simpang Kab. OK
Dalam Hal Ini Disebut Sebagai Pihak Kedua (Penerima Hibah)

Dengan Ini Menyatakan Dengan Sebenarnya Bahwa : Pada Hari Ini Senin Ta
Bulan FEBRUARI Tahun 2023 Lebih Kurang Pukul 20.00 Wib, Pihak Pertama
Menghibahkan Kepada Pihak Kedua Berupa Tanah Beserta Bangunan (Rumah) Y
Diatasnya Yang Terletak Didusun I (Satu) Desa Tanjung Sari Kecamatan Simpan
Ogan Komering Ulu Selatan Provinsi Sumatera Selatan Sebagaimana Yang Tertu
Sertifikat Tanda Bukti Hak Milik Nomor : 04.17.05.03.1.00091 Terlampir, Yang Me
Bagian Tak Terpisahkan Dari Surat Pernyataan Hibah Ini.
Terhitung Sejak Ditanda Tanganinya Surat Pernyataan Hibah Ini, Maka Status
Tanah Beserta Bangunan (Rumah) Berikut Sertifikat Tanda Bukti Hak Milik Seba
Tersebut Diatas Telah Sah Menjadi Hak Milik Pihak Kedua.

Demikian Surat Pernyataan Hibah Ini Dibuat Dengan Sebenarnya, Dalam Kea
Wal’afiat Dan Tanpa Tekanan/Paksaan Dari Pihak Manapun, Untuk Dapat Diperg
Sebagaimana Mestinya.

Tanjung Sari, 6 FEBRUARI 2023

Pihak Kedua (Penerima Hibah) Pihak Pertama (Pemberi Hi

(ANDI AZHARI) (CIK ALI)

Menyetujui :
1. ANGGA HASANUDIN
(1...............................)
2. ICA SAGITA
(2.................................

Saksi – Saksi :
1. MERI EDWAR (1................................) Nomor : 593/145/KE
Tanggal : 6 FEBRUA
KEPALA DESA TAN

2. MARSUDI (2................................)

(EDI ERZAN SAPUT