SURAT KETERANGAN GANTI RUGI / HIBAH UNTUK JALAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing ---------------------------------------------------------------

I. Nama : RAJIMIN
NIK : 1223011902610002
Tempat / Tgl. Lahir : Jateng, 19 – 02 – 1961
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun VI Hidup Baru, Desa Kuala Beringin,
Kec. Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu Utara
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)

II. Nama : OBERLIN SARI MUDA

NIK : 1223016410750005
Tempat / Tgl. Lahir : Aek Kanopan, 24 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jln. Pardosi Gang Dame, Kelurahan Aek Kanopan,
Kecamatan Kualuh Hulu, Kabupaten Labuhanbatu Utara
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua)

Bahwa saya pihak pertama (FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA) mengaku dengan sebenarnya telah
menyerahkan sebidang tanah kebun beserta segala sesuatu yang ada di atasnya, yang saya usahai sendiri sesuai
dengan Surat Keterangan Tanah Nomor: 593.3/18/KB/2005 Tertanggal, 14 Januari 2005 kepada pihak kedua
(BERLIANA BR SINAGA) dengan cara Ganti Rugi, tanah tersebut terletak di Dusun VII Aek Mongom, Desa Kuala
Beringin, Kecamatan Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara, dengan batas – batas dan ukuran sebagai berikut :
------------
Utara berbatas dengan Jalak Siahaan terukur : 200 meter
Timur berbatas dengan Nanang terukur : 150 meter
Selatan berbatas dengan Jalan terukur : 150 meter
Barat berbatas dengan Jalan terukur : 200 meter

Bahwa saya pihak pertama (FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA) mengaku dengan sebenarnya telah
menerima uang Ganti Rugi atas tanah kebun tersebut sebesar Rp.120.000.000,- (Seratus Dua puluh Juta Rupiah)
tunai, dan sebagai tanda penerimaan uang tersebut (Kwitansi), adalah Surat Keterangan Ganti Rugi ini dan saya
pihak kedua (BERLIANA BR SINAGA) mengaku telah menerima penyerahan Tanah tersebut dari pihak pertama
dengan cara Ganti Rugi.
Sejak Surat Keterangan Ganti Rugi ini kami tanda tangani maka gugurlah hak pihak pertama atas tanah tersebut
dan selanjutnya menjadi hak pihak kedua dan pihak pertama menjamin tidak akan ada tuntutan maupun dakwa –
dakwinya kelak dikemudian hari dari pihak manapun dan sungguh-sungguh penerbitan Surat Keterangan Ganti Rugi
ini adalah kemauan kami sendiri.
Demikianlah Surat Keterangan Ganti Rugi ini kami perbuat dengan sebenarnya atas permintaan dan ukuran ybs,
(FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA dan BERLIANA BR SINAGA) tanpa paksaan dan pengaruh dari pihak
manapun serta untuk keabsahan Surat Ganti Rugi ini kami masing – masing pihak menurunkan tanda tangan
dihadapan saksi – saksi sebagai mana diakhir Surat Keterangan Ganti Rugi ini.
Kuala Beringin, 18 Januari 2016
Yang menerima penyerahan Saya yang menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

BERLIANA BR SINAGA FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA

Telah didaftarkan di ………………

Saksi – Saksi : Kantor Kepala Desa Kuala Beringin
1. Jalak Siahaan : (1. …………............) Nomor : 592.2/ _____ /KB/2016
Tanggal : 18 Januari 2016
2. Abdul Rahman (2. .…………...............) Pj. KEPALA DESA KUALA BERINGIN

DIAN ANDITA SITUMORANG, SE

NIP. 19810420 201101 1 002

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing ---------------------------------------------------------------

III. Nama : FATMAWATI MUHAMMAD YAHYA

NIK : 1209096810720002
Tempat / Tgl. Lahir : Batubara, 21 Oktober 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Pancing Lk. II, RT/RW : 000/000,Kelurahan Perjuangan
Kecamatan Teluk Nibung
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)

IV. Nama : BERLIANA BR SINAGA

NIK : 1223016410750005
Tempat / Tgl. Lahir : Aek Kanopan, 24 Oktober 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jln. Pardosi Gang Dame, Kelurahan Aek Kanopan,
Kecamatan Kualuh Hulu, Kabupaten Labuhanbatu Utara
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua)

Bahwa saya pihak pertama (FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA) mengaku dengan sebenarnya telah
menyerahkan sebidang tanah kebun beserta segala sesuatu yang ada di atasnya seluas 80.000 m 2 (8 Ha), kepada pihak
kedua (BERLIANA BR SINAGA) dengan cara Ganti Rugi, tanah tersebut terletak di Desa Alang Bon-bon,
Kecamatan Aek Kuasan, Kabupaten Asahan.

Bahwa saya pihak pertama (FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA) mengaku dengan sebenarnya telah
menerima uang Ganti Rugi atas tanah kebun tersebut sebesar Rp.220.000.000,- (Dua Ratus puluh Juta Rupiah)
tunai, dan sebagai tanda penerimaan uang tersebut (Kwitansi), adalah Surat Keterangan Ganti Rugi ini dan saya
pihak kedua (BERLIANA BR SINAGA) mengaku telah menerima penyerahan Tanah tersebut dari pihak pertama
dengan cara Ganti Rugi.
Sejak Surat Keterangan Ganti Rugi ini kami tanda tangani maka gugurlah hak pihak pertama atas tanah tersebut
dan selanjutnya menjadi hak pihak kedua dan pihak pertama menjamin tidak akan ada tuntutan maupun dakwa –
dakwinya kelak dikemudian hari dari pihak manapun dan sungguh-sungguh penerbitan Surat Keterangan Ganti Rugi
ini adalah kemauan kami sendiri.
Demikianlah Surat Keterangan Ganti Rugi ini kami perbuat dengan sebenarnya atas permintaan dan ukuran ybs,
(FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA dan BERLIANA BR SINAGA) tanpa paksaan dan pengaruh dari pihak
manapun serta untuk keabsahan Surat Ganti Rugi ini kami masing – masing pihak menurunkan tanda tangan
dihadapan saksi – saksi sebagai mana diakhir Surat Keterangan Ganti Rugi ini.

Aek Kanopan, 21 Nopember 2023

Yang menerima penyerahan Saya yang menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

BERLIANA BR SINAGA FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA

Saksi – Saksi :
3. FERNANDA : (1. …………............)

4. JANPATAR PANGGABEAN (2. .…………..........)

DIAN ANDITA SITUMORANG, SE

NIP. 19810420 201101 1 002

SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing - masing ---------------------------------------------------------------

V. Nama : FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Bertani
Alamat : Dusun VI Hidup Baru, Desa Kuala Beringin
Kecamatan Kualuh Hulu, Kabupaten Labuhanbatu Utara
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama)

VI. Nama : BERLIANA BR SINAGA

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Trutung Glugur Kelurahan Aek Kanopan, Kecamatan Kualuh Hulu
Kabupaten Labuhanbatu Utara
(Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua)

Bahwa saya pihak pertama (FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA) mengaku dengan sebenarnya telah
menyerahkan sebidang tanah kebun beserta segala sesuatu yang ada di atasnya, yang saya usahai sendiri sesuai
dengan Surat Keterangan Tanah Nomor: 593.3/18/KB/2005 Tertanggal, 14 Januari 2005 kepada pihak kedua
(BERLIANA BR SINAGA) dengan cara Ganti Rugi, tanah tersebut terletak di Dusun VII Aek Mongom, Desa Kuala
Beringin, Kecamatan Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara, dengan batas – batas dan ukuran sebagai berikut :
------------
Utara berbatas dengan Jalak Siahaan terukur : 200 meter
Timur berbatas dengan Nanang terukur : 150 meter
Selatan berbatas dengan Jalan terukur : 150 meter
Barat berbatas dengan Jalan terukur : 200 meter

Bahwa saya pihak pertama (FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA) mengaku dengan sebenarnya telah
menerima uang Ganti Rugi atas tanah kebun tersebut sebesar Rp.120.000.000,- (Seratus Dua puluh Juta Rupiah)
tunai, dan sebagai tanda penerimaan uang tersebut (Kwitansi), adalah Surat Keterangan Ganti Rugi ini dan saya
pihak kedua (BERLIANA BR SINAGA) mengaku telah menerima penyerahan Tanah tersebut dari pihak pertama
dengan cara Ganti Rugi.
Sejak Surat Keterangan Ganti Rugi ini kami tanda tangani maka gugurlah hak pihak pertama atas tanah tersebut
dan selanjutnya menjadi hak pihak kedua dan pihak pertama menjamin tidak akan ada tuntutan maupun dakwa –
dakwinya kelak dikemudian hari dari pihak manapun dan sungguh-sungguh penerbitan Surat Keterangan Ganti Rugi
ini adalah kemauan kami sendiri.
Demikianlah Surat Keterangan Ganti Rugi ini kami perbuat dengan sebenarnya atas permintaan dan ukuran ybs,
(FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA dan BERLIANA BR SINAGA) tanpa paksaan dan pengaruh dari pihak
manapun serta untuk keabsahan Surat Ganti Rugi ini kami masing – masing pihak menurunkan tanda tangan
dihadapan saksi – saksi sebagai mana diakhir Surat Keterangan Ganti Rugi ini.
Kuala Beringin, 18 Januari 2016
Yang menerima penyerahan Saya yang menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama
 BERLIANA BR SINAGA FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA

Telah didaftarkan di ………………

Saksi – Saksi : Kantor Kepala Desa Kuala Beringin
5. Jalak Siahaan : (1. …………............) Nomor : 592.2/ _____ /KB/2016
Tanggal : 18 Januari 2016
6. Abdul Rahman (2. .…………...............) Pj. KEPALA DESA KUALA BERINGIN

DIAN ANDITA SITUMORANG, SE

NIP. 19810420 201101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

KECAMATAN KUALUH HULU
KEPALA DESA KUALA BERINGIN
Jalan Balai Desa No. 1. Kuala Beringin - Kode Pos 21457

SURAT KETERANGAN TIDAK SILANG SENGKETA

Nomor : 593 / _______ / KB /I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kuala Beringin Kecamatan Kualuh Hulu Kabupaten
Labuhanbatu Utara, dengan ini menerangkan bahwa : -----------------------------------------------------------------------------

Nama : BERLIANA BR SINAGA

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Trutung Glugur Kelurahan Aek Kanopan, Kecamatan Kualuh Hulu
Kabupaten Labuhanbatu Utara
.

Nama tersebut diatas benar mengusahai/ memiliki sebidang tanah kebun beserta segala sesuatu yang ada di
atasnya, yang diusahai sendiri Sesuai dengan Surat Keterangan Ganti Rugi Nomor Leg : 592.2/07/KB/2016
tertanggal 18 Januari 2016, diketahui Kepala Desa Kuala Beringin, tanah kebun tersebut terletak di Dusun VII Aek
Mongom, Desa Kuala Beringin, Kecamatan Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara. Dengan batas – batas dan
ukuran sebagai berikut : ------------

------- Sebelah Utara berbatas dengan Jalan Siahaan terukur : 200 meter
------- Sebelah Timur berbatas dengan Nanang terukur : 150 meter
------- Sebelah Selatan berbatas dengan Jalan terukur : 150 meter
------- Sebelah Barat berbatas dengan Jalan terukur : 200 meter

Sungguh – sungguh sejak tanggal : 18 Januari 2016 tanah kebun tersebut di usahai oleh saudara (BERLIANA
BR SINAGA), beralamat di Trutung Glugur Kelurahan Aek Kanopan, Kecamatan Kualuh Hulu, Kab. Labuhanbatu
Utara.

 Sampai dengan Surat Keterangan Tidak Silang Sengketa kami keluarkan dan berdasarkan register kepemilikan
tanah yang ada di Kantor Kepala Desa Kuala Beringin atas nama tersebut diatas.
 Surat ini kami keluarkan untuk memenuhi persyaratan dalam permohonan Pinjaman Kredit dari :
___________________________________________ ,-
 Tanah dimaksud sampai dengan saat ini belum pernah dan / atau untuk dicadangkan bagi pembangunan Negara
dan / atau umum, dan tidak ada silang sengketa dengan pihak lain mengenai kepemilikan dan / atau
penguasaannya maupun dengan batas sepadan
 Apabila dikemudian hari akan dipergunakan untuk kepentingan Negara dan atau umum kami akan bertanggung
jawab sampai kredit tersebut lunas.
 Demikian Surat Keterangan tidak silang sengketa ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Kuala Beringin, 18 Januari 2016

Pj. KEPALA DESA KUALA BERINGIN

DIAN ANDITA SITUMORANG, SE

NIP. 19810420 201101 1 002
Saksi-saksi :
1. Jalak Siahaan (..................................)

2. Abdul Rahman (..................................)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BERLIANA BR SINAGA

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Trutung Glugur Kelurahan Aek Kanopan, Kecamatan Kualuh Hulu
Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya ada menguasai / mengusahai sebidang tanah perkebunan beserta
segala sesuatu yang diatasnya yang terletak di Dusun VII Aek Mongom, Desa Kuala Beringin, Kecamatan
Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Adapun ukuran maupun batas-batas tanah tersebut setelah dilakukan pengukuran kembali adalah sebagai
berikut :

------- Sebelah Utara berbatas dengan Jalan Siahaan terukur : 200 meter
------- Sebelah Timur berbatas dengan Nanang terukur : 150 meter
------- Sebelah Selatan berbatas dengan Jalan terukur : 150 meter
------- Sebelah Barat berbatas dengan Jalan terukur : 200 meter

Selanjutnya saya menyatakan :

1. Tanah tersebut sampai dengan surat pernyataan ini dibuat masih menjadi hak saya.
2. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak dalam suatu perkara.
3. Tanah tersebut tidak dijadikan jaminan hutang dengan cara apapun dan tidak silang sengketa dengan
pihak lain
4. Tanah tersebut belum pernah diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun.
5. Belum ada sertifikat diatas tanah tersebut.
6. Apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain mempunyai hak atas tanah tersebut atau tidak sesuai
dengan pernyataan saya di atas, saya bertanggungjawab dan bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak Pemerintah dan Pihak Aparat Desa Kuala Beringin.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan dan pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kuala Beringin, 18 Januari 2016
Yang Membuat Pernyataan

BERLIANA BR SINAGA

Saksi-saksi :
1. Jalak Siahaan (..................................)

2. Abdul Rahman (..................................)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA

Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun V kel. Ledong Barat, Kecamatan Aek Ledong
Kecamatan Kualuh Hulu, Kabupaten Labuhanbatu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya ada menguasai / mengusahai sebidang tanah perkebunan beserta
segala sesuatu yang diatasnya yang terletak di Dusun VII Aek Mongom, Desa Kuala Beringin, Kecamatan
Kualuh Hulu Kabupaten Labuhanbatu Utara.

Adapun ukuran maupun batas-batas tanah tersebut setelah dilakukan pengukuran kembali adalah sebagai
berikut :

------- Sebelah Utara berbatas dengan Jalan Siahaan terukur : 200 meter
------- Sebelah Timur berbatas dengan Nanang terukur : 150 meter
------- Sebelah Selatan berbatas dengan Jalan terukur : 150 meter
------- Sebelah Barat berbatas dengan Jalan terukur : 200 meter

Selanjutnya saya menyatakan :

1. Tanah tersebut sampai dengan surat pernyataan ini dibuat masih menjadi hak saya.
2. Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak dalam suatu perkara.
3. Tanah tersebut tidak dijadikan jaminan hutang dengan cara apapun dan tidak silang sengketa dengan
pihak lain
4. Tanah tersebut belum pernah diserahkan kepada pihak lain dengan cara apapun.
5. Belum ada sertifikat diatas tanah tersebut.
6. Apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain mempunyai hak atas tanah tersebut atau tidak sesuai
dengan pernyataan saya di atas, saya bertanggungjawab dan bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak Pemerintah dan Pihak Aparat Desa Kuala Beringin.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada unsur paksaan dan pihak lain, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Beringin, 18 Januari 2016

 Yang Membuat Pernyataan

FATMAWATI MUHAMMAF YAHYA

Saksi-saksi :
1. Jalak Siahaan (..................................)

2. Abdul Rahman (..................................)