SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                         : SAKAUNI
Tempat/Tanggal Lahir : Tinabogan, 16-05-1994
Jenis Kelamin             : Perempuan
Pekerjaan                   : Honorer
Agama                       : Islam
Alamat KTP               : Desa Tinabogan
Nomor  HP                 :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) dan selanjutnya :

Nama                         : RUSLI
Tempat/Tanggal Lahir : Malala, 10-03-1974
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Pekerjaan                   : Swasta
Agama                       : Islam
Alamat KTP             : Desa Malala
Nomor  HP                 :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua)

---------- Sehubungan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Sabtu, tanggal :
16 Juli 2022 pukul : 17.30 wita di Jln. Trans Sulawesi Desa Malala Kecamatan
Dondo Kabupaten Tolitoli, antara Motor Honda Beat Warna Hitam DN. 2280 DS
dalam hal ini milik Pihak I (Pertama) kontra Pejalan Kaki (Anak-anak) atas nama :
MI’RATUN GINAYA Jenis Kelamin : Perempuan, Umur : 5 Tahun, Pekerjaan : -,
alamat : Desa Malala Kecamatan Dondo Kabupaten Tolitoli, dalam hal ini anak
kandung dari Pihak II (Kedua), setelah kecelakaan lalu lintas diatas, anak dari pada
Pihak II (Kedua) mengalami luka berat dengan 30 jahitan di
kepala;------------------------------------------------------------------

---------- Berkenaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat
Surat Pernyataan Perdamaian sebagai berikut dibawah ini : --------------------------------

1. Masing-masing Pihak menyadari sepenuhnya bahwasanya kecelakaan lalu lintas

diatas, tidak ada  kesengajaan, akan tetapi murni karena
kelalaian---------------------------------------------------------------

2. Masing-masing pihak sepakat melakukan perdamaian secara kekeluargaan atas

kecelakaan lalu lintas diatas---------------------------------------------------------------------------

3. Masing-masing pihak sepakat agar perkara kecelakaan lalu lintas diatas,

diselesaikan secara kekeluargaan dan tidak dilanjutkan ke Tingkat Kejaksaan
maupun Pengadilan Negeri.

4. Pihak I (Pertama) memberikan Bantuan Uang Santunan secara cash/tunai

sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) kepada Pihak II (Kedua), Bantuan
tersebut telah langsung diterima oleh Pihak II (Kedua) dengan disaksikan oleh
beberapa orang saksi-saksi. Selanjutnya akan merawat dan memberi pengobatan
anak tersebut sampai sembuh --------------------------------------------------------------------

5. Dengan ditanda tanganinya serta disepakatinya Pernyataan Perdamaian ini, maka

kami masing-masing pihak Tidak lagi saling Tuntut Menuntut atau gugat menggugat
atas perkara kecelakaan lalu lintas diatas sesuai dengan Hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.---------------------------------------------------------------------------

---------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami perbuat dengan

sebenarnya tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan untuk
menguatkan pernyataan ini, turut kami bubuhi tanda tangan kami dari masing-
masing pihak dihadapan para saksi-saksi diatas kertas bermaterai Rp.10.000.---------
 Malala. 19 Juli 2022

Pihak Pertama              Pihak Kedua

RUSLI                SAKAUNI

Diketahui oleh,

Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

1. Asse Mamma ……………. 1. Abdallah Nohong …………….

Mengetahui
Kepala Desa Malala

AL IMRAN A. SAMAD
 SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                         : MOHAMMAD ZAYNULLAH

Tempat/Tanggal Lahir : Mamuju,05-01-1966
Jenis Kelamin             : Laki-Laki
Pekerjaan                   : Petani/Pekebun
Agama                       : Islam
Alamat KTP               : Desa Malala
Nomor  HP                 : -
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) dan selanjutnya :

Nama                         : NURDIN SIAMAN

Tempat/Tanggal Lahir : Mamuju, 12-02-1960
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Pekerjaan                   : Petani/Pekebun
Agama                       : Islam
Alamat KTP             : Desa Malala
Nomor  HP                 : -
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua)

---------- Sehubungan dengan adanya Tulisan “ HAI KAMU ORANG YANG DI

SAMPING RUMAH JANGAN MENGIRIM ILMU KEMARI” pada hari Sabtu tanggal
11 Juni 2022 pukul : 08:30 wita di Kantor Desa Malala dalam hal ini Pihak I
(Pertama) Melakukan permohonan maaf kepada pihak kedua Dan telah berjanji
tidak akan mengulangi perbuatan,Ucapan atau Tulisan yang sifatnya
menyinggung/Menuduh kepada pihak kedua atau orang lain,begitupun dengan
sebaliknya Pihak kedua tidak boleh melakukan hal yang di lakukan oleh pihak
pertama.
---------- Berkenaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat
Surat Pernyataan Perdamaian Tersebut.

---------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya
tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan untuk
menguatkan pernyataan ini, turut kami bubuhi tanda tangan kami dari masing-
masing pihak dihadapan para saksi-saksi diatas kertas bermaterai Rp.10.000.---------

Malala. 11 Juni 2022

Pihak Pertama                         Pihak Kedua

MOHAMMAD ZAYNULLAH         NURDIN SIAMAN

Diketahui oleh,

Saksi
1.Irfan(Kasi Pemerintahan) ……………. 2…………………. …………….

Mengetahui
Kepala Desa Malala

AL IMRAN A. SAMAD