Pernyataan Damai
Pernyataan Damai
Dalam hal ini menerangkan sebagai Ibu dari Bagas Adi Pratama Bin Adi Sutikno
(Terdakwa) atas perkara Pengeroyokan / Penganiayaan terhadap Sdr. Rahmad
Syaifuddin (Korban) yang terjadi di Jl. Simo Kwagean tepatnya di depan rumah No.
98, Kota Surabaya. Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Jenis Kelamin :
Dalam hal ini menerangkan sebagai Korban dan/atau Ibu dari Korban atas perkara
Pengeroyokan / Penganiayaan yang terjadi di Jl. Simo Kwagean tepatnya depan
rumah No. 98, Kota Surabaya. Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Bersama dengan ini kedua belah pihak menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa Pihak Pertama telah menyampaikan permohonan maaf serta penyesalan
yang sedalam-dalamnya atas peristiwa Pengeroyokan / Penganiayaan yang
menimpa terhadap Sdr. RAHMAD SYAIFUDDIN (Korban).
Halaman 1 dari 2
2. Demi mewujudkan permohonan maaf sebagaimana tersebut di atas, Pihak
Pertama memberikan uang santunan kepada Pihak Kedua atas biaya-biaya
pengobatan yang telah dikeluarkan oleh Pihak Kedua.
….…………………….. …………………………….
…………………………….
Halaman 2 dari 2