CHECK LIST BERKAS PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

: AHMAD SYAHID
Nama Jemaah Meninggal Dunia

: 1300775254
Nomor Porsi Estimasi Berangkat : ..... ….......
: 19 DESEMBER 2021
Tanggal Meninggal Dunia Usia : 76Tahun
: KHOIRUN NA’IM
Penerima Pelimpahan
:
Hubungan Keluarga Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak Kandung / Saudara Kandung *)
: LAMONGAN
Asal (Kab./Kota)

NO BERKAS ADA TIDAK ADA

1 Asli Surat Rekomendasi dari Kankemenag Kab/Kota

2 Fotokopi Sah Akta Kematian dari Disdukcapil (menunjukkan aslinya)

3 Asli Surat Kuasa Penunjukan Pelimpahan Nomor Porsi (sesuai format)

4 Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (sesuai format)

5 Asli BPIH Setoran Awal/Setoran Lunas

Kelengkapan Pendukung
6 Fotokopi Sah KTP (menunjukkan aslinya)

7 Fotokopi Sah Kartu Keluarga (menunjukkan aslinya)

8 Fotokopi Sah Akta Kelahiran (menunjukkan aslinya)

9 Fotokopi Sah Akta Nikah/Buku Nikah (menunjukkan aslinya)

10 Foto Haji Ukuran 3 x 4 cm Sebanyak 5 Lembar

11 Fotokopi Buku Rekening Atas Nama Penerima Pelimpahan Porsi

Lamongan,
Petugas PHU Penerima Pelimpahan Nomor Porsi

...................................................... KHOIRUN NA’IM

Catatan :
1. Yang bisa diproses Pelimpahan Porsi adalah calon jamaah haji
yang meninggalnya mulai tanggal 29 April 2019 sampai sekarang
2. Foto kopi KTP, KK, dan Akte Lahir seluruh ahli waris bagi yang berstatus anak kandung (dilegalisir)
3. Foto kopi KTP, KK, dan Surat Nikah ahli waris bagi yang berstatus suami atau istri (dilegalisir)
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Status keluarga dengan
jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
: SITI SUMAINU’AH
: Lamongan, 23 Desember 1975
: Anak Kandung
: GAYAM RT/RW 005/008 Ds. Payaman Kec. Solokuro Kab. Lamongan

2. Nama : NURIL HUDA

Tempat dan Tanggal Lahir
Status keluarga dengan
jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
Nama ayah
: Lamongan, 06 September 1978
: Anak Kandung
: Kranji RT/RW 006/001 Desa Kranji Kec. Paciran Kab. Lamongan
: AHMAD SYAHID

3. Nama : SITI AMINAH

Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 20 Juni 1981
Status keluarga dengan
jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Gayam RT/RW 005/009 Ds. Payaman Kec. Solokuro Kab. Lamongan

4. Nama : AHMAD ZAIN FUAD,S.Si, M.Pd.

Tempat dan Tanggal Lahir
Status keluarga dengan
jemaah meninggal dunia
Alamat (sesuai KTP/SIM)
: Lamongan, 07 Agustus 1983
: Anak Kandung
: Jl. Akordion Utara Maharaja B RT/RW 019/001 Kel.Tunggulwulung
Kec.Lowokwaru Kota Malang

Dan seterusnya semua ahli waris (suami, istri, ayah, ibu, anak kandung, atau saudara kandung )
Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :
Nama : KHOIRUN NA’IM
Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 30 Agustus 1973
Status keluarga dengan
jemaah meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Kranji RT/RW 006/001 Desa Kranji Kec. Paciran Kab. Lamongan
Nama ayah : AHMAD SYAHID

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji regular meninggal dunia atas nama AHMAD SYAHID
nomor porsi 1300775254 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ……… H/ ……… M
atau tahun berikutnya.

Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain yang diperlukan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, …………………………………. 2023

Penerima kuasa Pemberi kuasa
1. Pemberi kuasa 1

( Khoirun Na’im ) (Siti Sumainu’ah)

2. Pemberi kuasa 2

(Nuril Huda)

3. Pemberi kuasa 3

(Siti Aminah)
 4. Pemberi kuasa 4

(Ahmad Zain Fuad, S.Si.M.Pd.)

Mengetahui
Ketua RW

Ketua RT

(Nur Kholidah) (Abdur Rohman)

Lurah / Kepala Desa

(Husnul Wafik, ST)

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

Nama : KHOIRUN NA’IM
Tempat dan Tanggal Lahir : Lamongan, 30 Agustus 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Kranji RT/RW 006/001 Ds. Kranji Kec. Paciran Kab. Lamongan

No. Handphone : 089521640705

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi jemaah haji regular yang meninggal dunia atas
nama AHMAD SYAHID nomor porsi 1300775254 sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan
oleh pemberi kuasa.

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi Jemaah meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab
secara administrasi dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lamongan, …………….………… 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(Khoirun Na’im)